本刊记者：陈妮

在上海市奉贤区南桥镇，有一家居民交口称赞的社区卫生服务中心，它是全国群众满意的乡镇卫生院，2021年达到国家优质服务基层行推荐标准，且在同年上海社区卫生服务中心患者满意度测评中高居榜首，它就是上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心（以下简称中心）。近年来，中心凭借对心脏康复事业的执着探索，从无到有构建起了一套成熟的社区心脏康复整合服务体系——通过融入医联体、组建多学科团队、创新“五个一”服务模式、融合中西医技术、构建全周期预防体系，成功创建国家标准化心脏康复中心、上海市首批示范性社区康复中心，被《解放日报》等主流媒体广泛报道，为基层心脏康复服务树立了可借鉴的行业典范。

从痛点出发，打造整合型社区康复服务

中心服务区域覆盖40 km²，常住服务人口约14.42万人。随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的普及，术后心脏康复的“最后一公里”问题开始凸显：患者缺乏系统指导，存在擅自停药、失访等情况，导致病情反复。2015年，中心开启了心脏康复的探索之旅，始终锚定一个目标——让居民在家门口就能获得规范、连续、便捷的心脏康复服务，从全科医生刘剑锋的一个课题研究开始，到2019年成立奉贤区首家PCI术后社区康复指导中心，再到2023年开设心脏康复专病门诊。目前，中心PCI术后社区康复指导中心总面积为2 210 m2，康复病区面积为980 m2，拥有30张康复床位，配备移动天轨等现代化康复辅助设施，满足患者的康复需求。

中心还构建了一套高效融合的服务体系，打破机构、学科、医患之间的壁垒，让康复服务更具精准性、规范性和人文温度。①深度融入区域医联体，打通资源“高速路”。心脏康复专病门诊特邀上海同济大学附属同济医院康复医学中心主任沈玉芹教授定期下沉指导，为患者制定包含运动、营养、心理、药物和危险因素管理的个性化“五大处方”方案。此外，中心建立了“双向转诊闭环”与创新的“五个一”免费承接服务（即一次健康科普、一次综合康复评估与方案制定、一次院内运动康复体验、一次规范随访、一次复评），让患者转得顺畅、接得安心、留得放心。②组建9人多学科“心脏康复天团”，形成“全科医生+专病团队”整合模式，并巧妙融合中医适宜技术，实现中西医优势互补。③通过“刘医生心康家园”微信群、患友俱乐部、科普新媒体等构建线上线下结合的“云陪伴”支持系统。④将防线前移，构建三级预防体系，筹建“泛血管筛查门诊”。“我们希望从源头干预，真正践行主动健康理念。”中心主任曹筱筱说。

数据见证，收获温暖而坚实的健康答卷

截至2025年，中心已为近千名患者建立专项档案，心脏康复专病门诊年门诊量达5 000余人次，服务年龄覆盖29～89岁。经过规范康复管理，患者服药依从性提升40.8%，血压、血糖达标率分别提升20.0%、11.6%，冠心病二次就诊/住院率下降35.2%。59岁的金先生PCI术后经8个月规范康复，6 min步行距离从260 m提升至510 m；78岁的范老伯曾是“用药顾虑户”，如今已成为社区知名的“健康打卡达人”。正是这份答卷，让中心收获了广泛认可。2021年，中心成功创建为上海市首批示范性社区康复中心；2022年成为上海市高质量社区卫生服务中心发展试点单位；2024年高分通过“国家标准化心脏康复中心”认证；2025年荣获上海康复医学科技三等奖；2026年成功举办“心脏康复技术社区融合创新论坛”，并获胡大一教授等业内专家高度认可。

通过系统化、标准化的服务体系，中心正在将“南桥经验”转化为可推广的社区模板。谈及下一步发展，曹筱筱表示，社区是心血管疾病防控的关键阵地，未来中心将持续夯实服务基础、拓展服务内涵，通过搭建学术交流平台、完善管理体系，探索人工智能赋能，进一步打造全国“社区心脏康复的行业标杆”，为全国各地的基层医疗卫生机构提供可复制、可推广的宝贵经验，让更多患者在家门口就能踏上安心、有效的康复之路。