本刊记者：陆慧

在上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心（以下简称“中心”），谈起中心的“名牌”项目——社区慢性病群组管理模式，中心主任李磊难掩自豪之情。从一个在社区里成长起来的糖尿病管理小组到宝山区基层卫生“品牌”培育项目（A类），再到被国家卫健委收录为创建健康城区的精选案例，并将管理病种从糖尿病扩展到高血压、高尿酸血症、睡眠障碍等一系列慢性病，社区慢性病群组管理模式让基层卫生健康服务真正实现了从“以疾病为中心”向“以健康为中心”的转变，更让“健康管理第一责任人”的理念深植居民心中。作为一名在基层卫生领域工作了20余年的“老兵”，李磊认为社区慢性病群组管理模式的成功正是慢性病管理在基层落地、生根、发芽到枝繁叶茂的生动体现。破局慢性病管理难题，以糖尿病为突破口落地社区慢性病群组管理模式

群组管理又称为共享诊疗，主要是将相同或不同疾病的患者组织在一起，对其进行群组健康教育和个体化诊疗，以达到有效管理疾病的目的。

对于为何选择这一模式在中心实践，李磊主任介绍了当时的背景：中心辖区常住人口18.3万，其中≥65岁人口3.5万，在管高血压患者1.5万，糖尿病患者5千余名，多病共患的情况普遍存在，而中心仅有33个家庭医生团队提供健康服务。面对需求与资源的巨大落差，仅依靠医务人员难以做好慢性病患者的管理工作。

李磊表示：“基层医疗机构要培养居民健康第一责任人的理念，提高自我管理能力，主动参与自身疾病的管理，同时广泛发动群众力量建立疾病管理协同体系，最大化利用医疗资源。”社区慢性病群组管理模式恰好与这一理念相契合，因此，中心选择以糖尿病为突破口，积极借力上级资源，在共建单位（复旦大学预防医学和健康教育学教研室）的指导下进行实践。团队首先组建了12个糖尿病小组共250名患者，发掘并培养了近30位糖尿病同伴志愿者作为活动骨干，在线下开展弹力带操练习等系列活动的同时，借助微信群举办“相约星期二，糖尿病知识大赛”等线上活动。通过各类活动，将健康教育、个体诊疗和同伴支持融为一体，达到“医患共治、患患互助”的慢性病管理新局面。这一实践开创了中心糖尿病管理的新篇章，受到居民的广泛好评。群组管理小组的管理经验被上海新闻综合频道的《新闻坊》节目报道，并被国家卫健委收录为创建健康城区精选案例进行宣传。

以点带面，让社区慢性病群组在基层生根开花

初战告捷，糖尿病社区群组管理模式的成功验证了这一模式的可行性，随着模式的成熟，李磊逐步将其拓展至高血压、高尿酸血症、睡眠障碍等领域。截至2025年，中心已形成七大慢性病管理群组，近5 000名社区慢性病患者从中受益，年均开展线上、线下活动近100次。李磊表示：“社区慢性病群组管理模式改变了居民对健康自我管理的认知，也重塑了部分医务人员‘医生只管看病’的理念，现在，大家认识到除了要在诊室做好医生外，还要把服务延伸到诊室外，虽然付出加倍，但获得了更多认可，也把社区慢性病群组管理模式传播得更广了。”

以群组管理模式为驱动，引领科研创新，赋能团队建设

社区慢性病群组管理模式的成功实践并未止步于服务拓展，李磊主任将实践经验转化为科研动力和团队成长的养分。近年来，社区慢性病群组管理模式学术成果丰硕，开展相关课题8项，其中市级2项，区科委2项，合作课题4项。2023年中心全科主任王敬丽带领的慢性病群组管理团队被宝山区总工会授予“王敬丽慢性病群组管理职工创新工作室”称号，工作室还培养出多名优秀家庭医生，多个科研团队、科普团队，失眠认知行为治疗、心身医学学科带头人。

作为健康守门人，基层医疗卫生机构的主要价值应该体现在让更多的人远离疾病，拥抱健康，社区慢性病群组管理模式无疑为构筑这条健康防线提供了有力支撑，并让健康守护不再“孤单”。展望未来，李磊期待将这一模式应用到更广泛的健康领域，推动基层形成“医防融合、防治协同”的管理新格局。