本刊记者：陈妮

厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心（以下简称中心）成立于2011年，服务覆盖10个社区的近12万居民。近年来，中心以家庭医生签约服务为核心，持续优化服务模式、深化内涵建设、提升服务能力、整合医疗资源，推动签约服务实现“有效覆盖”，显著提升了居民的获得感、幸福感和安全感。中心先后荣获“全国示范社区卫生服务中心”、全国“群众满意”社区卫生服务机构、全国优质服务示范社区卫生服务中心、全国百强社区卫生服务中心。全体医务人员始终秉持初心，奋力书写基层健康服务的新篇章。

优化家医签约模式，提升服务可及性与感受度

家庭医生签约服务是守护居民健康的“第一道防线”，中心现有全科医生34名，开设10个全科门诊，成立了6个家庭医生签约服务团队。为了让签约服务真正“活起来、优起来”，2025年，中心在厦门市基层医疗卫生机构中首创了“全科门诊初筛-检后门诊精准评估与分流-专科门诊/绿色转诊深入诊疗-全科门诊（含预防接种）长期持续管理”的闭环管理模式。居民在全科门诊完成初诊与检查后，家庭医生会为其提供一对一、面对面的报告深度解读，并开展三级风险评估与精准分流（高风险人群通过绿色通道转诊至上级医院，中风险人群由家庭医生预约中心专病门诊深入诊疗，低风险人群及稳定期患者回归全科门诊接受常规健康管理）。家庭医生在持续管理中，主动评估患者（尤其是慢性病患者、老年人、儿童）的疫苗接种状况，并将其纳入健康管理方案。“这一模式不仅解决了居民看不懂检查报告、诊疗不连续的问题，也推动了居民更主动地预防疾病，实现了从‘以治病为中心’到‘以健康为中心’的飞跃。”中心主任郑燕玉表示。

中心还邀请医联体专科医生加入家庭医生团队，提升整体诊疗能力，并将服务延伸到家庭，覆盖家庭病床患者、高龄失能老人及0～3岁高危婴幼儿。中心与街道助老员合作，通过培训赋能，使其具备基本健康识别与急救能力，成为家庭医生在社区的“前哨”。针对老年人及慢性病患者，探索形成“1+1+N”团队协作上门服务模式，即以“家庭医生+助老员”（1+1）为核心，根据居民需求灵活衔接临床药师、康复师、健康管理师等专业人员（N），为其提供生命体征监测、用药指导、康复训练和心理健康评估等健康服务。2025年5—10月，助老员与家庭医生共联合上门服务近300人次，覆盖失独、空巢、高龄等重点人群。

截至2025年10月，中心家庭医生签约服务率达52.86%。第三方调查显示，签约居民在中心首诊的意向率为85.56%，签约服务综合满意度高达93.87%。

加强特色专病门诊建设，持续提升医疗服务能力

特色专病门诊是提升基层医疗服务能力、引导居民基层首诊的关键举措之一。近年来，中心积极开设特色专病门诊，进一步丰富了闭环管理模式中的“专科门诊”内涵。

2024年7月，中心开设体重管理门诊，将单纯减重服务升级为“医疗-运动-营养-心理”四位一体的全程健康管理。医护人员为就诊居民提供个性化的饮食、运动指导，利用可穿戴设备进行动态跟踪管理，每周组织运动课程，并鼓励居民积极参与社区健康教育，带动更多人关注体重管理。目前，该门诊共管理了约30位亚健康并伴代谢异常问题的居民，减重效果显著。

自2024年起，中心还与医联体上级医院合作开设了慢性复杂伤口多学科联合门诊，团队成员包括外科医生、国际伤口治疗师、骨科医生、内分泌科医生、全科医生和健康管理师，通过“专家每周一次坐诊+进社区义诊”的模式，服务大量行动不便的患者。

谈及未来发展，郑燕玉主任表示，中心将持续加强细分学科建设（如未分化疾病等），设立独立的中医馆，整合资源，打造“体卫融合”的健康促进空间。同时，积极探索AI辅助诊疗，推动可穿戴设备数据接入“厦门爱健康”平台，实现居民健康数据的实时监测与智能干预，不断拓展基层健康服务的深度与广度。