留孟　陈妮

上海市嘉定区南翔镇民主街97号坐落着一所由“医教研”向“产学研”成功转型的“新派”医疗卫生单位——上海市嘉定区南翔镇社区卫生服务中心(以下简称“中心”)。这里不仅承载着社区居民的健康希望，而且是医疗卫生服务创新的缩影。中心凭借卓越的服务和不断创新，先后取得上海市示范性社区康复中心、上海市中医药文化宣传教育基地、上海市健康促进医院、上海市老年友善医疗机构等称号，并获得上海市中医科技奖科学技术普及一等奖，嘉定区科普基地、曙光和静华站点获评上海市中医药特色示范社区卫生服务站。

近年来，为应对老龄化加剧、慢性病形势严峻的问题，中心全新打造集预防、保健、医疗、检测、护理、康复、健康科普于一体的社区健康管理体系，深化医防融合，为辖区居民提供一体化的高质量健康管理服务。

初衷与响应：构建全面健康管理体系

健康管理中心成立的初衷是响应国家对社区卫生服务的最新要求，打造一个高质量的社区医疗服务体系。中心不仅将服务范围从诊疗扩展到预防，还提出了整体健康管理的理念。

2020年，中心启动人才培养和整体规划以提高区域健康水平，更好地满足老龄化社会的健康需求。通过建立社区健康管理中心一体化服务模式，构建了一个从基层到上级医院的分级诊疗体系，实现了从疾病预防到康复的全流程管理。服务模块从“四大”扩展到“六大”，即慢性病健康管理支持中心、护理中心、康复中心、健康管理门诊、掌上嘉医、标准化社区卫生服务站，不仅关注医院内部的信息化、人才和设备问题，还前瞻性地考虑了社区动员和支付问题，旨在增强居民健康意识，规范健康管理，减轻政府及居民的经济负担。

显著成效：数据见证成长

近年来，中心的服务质量不断提高，并得到了居民的广泛认可。中心拓展了九大系统的慢性病检测，组建了9个慢性病小组，每个小组都有来自瑞金医院南翔分院、同济大学医学院附属同济医院等上级医院的专家，为患者提供规范的诊疗路径，实现从筛查到治疗的分层管理策略，提高中心接诊病情复杂患者的能力。中心下设的社区卫生服务站配备了6大检查类设备和7大治疗型设备，满足15 min就医的便捷需求。此外，服务站可提供160项检验项目，与区临床检验中心合作，实现检验结果同质化。中心配备药品380种，其中标配330种，根据居民用药习惯个性化遴选50种。这些数据不仅展示了中心在慢性病管理上的进步，也反映了社区居民对中心服务的高度信赖。

挑战与应对：在创新中求发展

中心主任盛飞坦言，在打造社区健康管理中心的过程中，遇到了不少挑战，为应对这些挑战中心采取3个方面的应对措施。第一，对＞95%的慢性病患者采取社区筛查策略，减小上级医院的压力；通过一人一方案的精准管理，根据疾病指南和患者数据制定个性化管理路径，提高医疗服务效率。第二，为增强患者主动进行健康管理的意识，中心通过健康积分项目激励患者参与家庭医生签约、健康档案完善、疾病筛查等项目。第三，在医生思维转变方面，中心通过流程优化和经营管理，减少医生工作量，提高全科医生的工作效率，并通过医院文化建设增强医生职业获得感，促进医生接受新的服务模式。

在提及中心的模式是否可以在其他地区复制推广时，盛飞主任说：“因为每个地方都有其固有的生态和特点，如我们现在大力推广和学习的三明医改经验，落到其他地区不能照搬照抄，而是要学习它的精髓。”盛飞主任对中心未来的发展充满期待，将持续不断地进行自我赋能，在慢性病的规范化、精细化管理方面深耕细作，努力打造规范化的慢性病管理中心，为居民提供高质量的健康服务。