近年来，无锡市崇安区卫生局结合医改促进基本公共卫生服务均等化的要求，统筹推进高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病的防控工作，积极开展慢性病社区综合防治和健康促进，加强危险因素干预，推广有效的综合防控模式。而国家慢性病综合防控示范区的成功创建，则是对其慢性病综合防控工作最好的肯定和总结。

>>>“三点一线”“三专一包”，管理模式效果好

当前，慢性病防控形势严峻，创建慢性病综合防控示范区既可以加快慢性病防控模式探索和创新，又能提高慢性病防控的综合能力。可以说，江苏省无锡市崇安区在创建慢性病综合防控示范区的过程中受益匪浅。

据崇安区卫生局局长任伟介绍，崇安区卫生系统近两年探索构建了“三点一线”的社区联动模式，即以慢性病防控为主线，以区疾控机构为技术支撑，以社区卫生服务机构为主力，以街道社区广泛动员为基础，合力推进慢性病防治，从而形成一条慢性病防治的主线。

同时，崇安区在慢性病综合防控过程中构建了“三专一包”的管理模式，即专人管慢性病、专室管慢性病、专家诊疗指导，实施分片包干，服务团队分片、家庭医生分户，使居民家庭保健服务无盲区。 

2007年，江海社区被列入无锡市糖尿病规范化管理试点单位，通过设立专人(糖尿病专管员)、专室(糖尿病专用管理工作室)、专家(专家坐堂诊治)，建立糖尿病会员制(免费或优惠)、团队合作与考核机制，定期监测血糖等评价指标，积累了糖尿病规范管理和建立评价体系的经验，树立了慢性病管理的成功范例。

“实践证明，专人、专室、专家用于社区慢性病管理是行之有效的管理方式，目前已在全区乃至全市推广。”任伟介绍说。

“社区高血压、糖尿病等慢性病管理全覆盖是一项面广量大的巨大工程，实施服务团队责任医生随访分片包干，能将此项艰巨工作责任落实到位，具体操作是将每个团队成员所包干的慢性病患者随访表按期分配，完成随访后及时收集并录入软件管理系统，由慢性病专管员负责质量抽查与考核。”任伟补充说。

经过几年的实施，全区高血压、糖尿病规范管理率不断上升，为慢性病干预全覆盖打下了坚实的基础。目前全区正推行“家庭健康医生”服务模式，由健康医生负责片区的健康管理，真正实现居民家庭“无盲区”保健服务。

>>>培养人才，强大全科队伍

老百姓是否会去社区卫生服务机构就诊，关键是看社区卫生服务机构的诊疗技术和能力，而人才则是关键。

“为了实现首诊在社区，崇安区卫生局近年来，不断加快全科医师培养，连续5年向高等院校定向招聘优秀毕业生，并给予解决编制，免费提供3年的住院医师规范化培训，并选拔优秀人员去国外进修，5年当中共培养20名全科医师骨干。而对现有的医务人员，卫生局牵头将社区医务人员送往三甲医院进行培训、学习，并将三甲医院的专家请进来对社区医务人员进行带教，提高其诊疗能力。通过5年的不懈努力，社区卫生服务机构的服务能力不断提高。”任伟进一步补充说。

●管理者说

慢性病综合防控示范区的创建，既是慢性病防控思路的变革，也是慢性病防控模式的创新。国家慢性病综合防控示范区要积极发挥示范效应，探索将健康融入多部门公共政策，借力医改，付诸行动，开展全民健康教育和健康促进活动。

本刊记者

王夏玲