围孕期增补叶酸可预防胎儿神经管缺损的发生

现代母胎医学发现，从胚胎的第15～17天开始，神经系统开始发育，至胚胎第22天左右，神经褶的两侧开始互相靠拢，形成1个管道，称为神经管，它的前端称为神经管前孔，尾端称为神经管后孔，正常胚胎在第24～25天及第26天时，前孔及后孔相继关闭，所形成的神经管就是胎儿的中枢神经系统。

孕前母体的营养状况与胚胎的发育密切相关。其中，叶酸的缺乏已被证实与胎儿神经管缺损的发生有关，也可能与先天性心脏病、唇腭裂等畸形的发生相关。

所谓“胎儿神经管缺损”，是一种严重的先天性畸形疾病，是指胎儿神经管发育畸形，常表现为“脊柱裂”(有一块或多块脊椎骨未闭合)(见图1)或“无脑儿”(无完整的头盖骨，多伴有大脑发育不全)(见图2)。我国胎儿神经管缺损的发生率约为3‰，北方较南方多见。

图1 小儿脊柱裂(尾部突出的包块)

已有资料显示，围孕期增补叶酸能有效地预防胎儿神经管缺损的发生。然而，叶酸不同剂量、不同制剂和不同用药方法是否还能预防其他出生缺陷，以及是否对母体和新生儿有不良影响，至今尚不明了。因此，De-Regil等对此进行了系统评估，分析结果表明，在围孕期增补叶酸(单独服用或与维生素、矿物质等一起服用)，可以预防胎儿神经管缺损的发生，但叶酸对其他出生缺陷的预防效果，目前尚不清楚。

围孕期如何增补叶酸

叶酸是一种水溶性的B族维生素，因1941年首先从菠菜中提取而得名。正常人体内叶酸的储存量为5～20 mg。人体如果缺乏叶酸，可引起巨红细胞性贫血以及白细胞减少症。孕妇对叶酸的需求量比非孕期要高出4倍。

为了生育一个健康的孩子，从孕前就得注意摄入富含叶酸的新鲜蔬菜、水果。然而，相关的研究提示，仅从食物中获取叶酸还不足以有效地预防胎儿神经管缺损的发生。因此，叶酸制剂的补充已成为现代孕前保健的一项常规内容。

补充叶酸的具体方法：口服，0.4 mg/d，从孕前3个月开始，至早孕3个月。这样的增补方案是因为：

①叶酸摄入量不足者，通常在补充叶酸后1个月，体内的储存量才能达到正常水平；

②孕早期是胎儿器官系统分化、胎盘形成的关键时期，此时叶酸缺乏可导致胎儿畸形，尤其是神经管缺损；

③叶酸的缺乏，与孕早期自然流产也有一定的相关性。

如果既往孕育过神经管缺损患儿的妇女，每天补充叶酸的剂量要增大至4 mg。有其他情况的妇女，如正在服用抗抽搐药物、吸烟，或患有糖尿病等，每天补充叶酸的剂量也应在医师的指导下适当增加。

目前国内的观点：补充叶酸从孕前3个月开始至早孕3个月，是最基本的要求；服用叶酸的时间，最好要延长至产后4～6周，或延长至母乳喂养结束时。这是因为，到了孕中期、孕晚期，除了胎儿生长发育外，母体的血容量、乳房、胎盘的发育使得叶酸的需要量大大增加。叶酸不足，孕妇易发生胎盘早剥，妊娠高血压综合征，巨幼红细胞性贫血；胎儿易发生宫内发育迟缓，早产，出生时体重过低等。产后哺乳，母体对叶酸的需求量也比平时有所增加。

孕前或孕早期增补维生素，不能预防流产或死胎

流产，通常是指妊娠不足28周、胎儿体重不足1 000 g时而妊娠终止者。流产发生在妊娠12周前者称为“早期流产”，发生在妊娠12～28周前(＜28周)者称为“晚期流产”。妊娠过程中，胎死宫内往往以流产的形式出现而使妊娠终结。

流产是妊娠过程中常见的一种并发症，自然流产的发生率约占全部妊娠的15%，以早期流产为多见。可以导致孕期流产发生的原因很多，其中，营养欠佳、饮食中维生素摄入不足与妊娠过程流产风险的增加不无相关。因此，一般认为在孕早期或者孕前增补一些维生素应该是有助于预防孕期流产发生。

但增补维生素是否的确能降低孕期自然流产的风险？维生素的增补对妊娠结局(包括胎儿、婴儿和母体)是否会有不良影响？日前，科学家对此进行了专题研究。

Rumbold等检索了2010年6月21日前在Cochrane妊娠与分娩组注册的临床试验资料。结果认为，在孕前或在孕早期增补任何维生素类并不能预防流产或死胎的发生；增补维生素类的妇女，更可能获得多胎妊娠。不同维生素类的组合是否对流产、死胎或对其他妊娠结局(包括母体和婴儿)有所影响，目前的证据尚不充分，还需要积累更多的临床资料。

孕期每日口服铁剂的益处

给孕妇增补铁和叶酸不仅可以增加母体体内铁的储存、预防贫血，而且可以改善母体体质和减少出生缺陷，如胎儿神经管缺损(临床表现为“无脑儿”或“脊柱裂”等)。然而，每天口服铁剂可能引起胃肠道不良反应，如恶心、呕吐、腹泻或便秘等。

科学家认为，孕期每天增补铁剂对降低低体重儿出生的风险是有效的，并能预防孕期母体贫血和体内铁储备不足。然而，现用增补铁剂的剂量与母体服用期间胃肠道不良反应和血红蛋白有所升高相关，提示有必要重新审视和调整现在增补铁剂的常规剂量和服用方法。

孕期补钙可以降低妊娠诱发高血压及先兆子痫的风险

笔者门诊曾经来了一位早孕者，询问除了口服叶酸以外，是否还应该补充钙片呢？她咨询了几个医院，医生的说法都不太一样。那么孕期是否应该补钙呢？

妊娠诱发高血压约占妊娠总数的10%，即妊娠高血压综合征，简称妊高征。妊高征是目前临床上孕产妇和围产儿疾病与死亡的主要原因之一。观察性研究发现，孕产妇补钙与妊高征之间呈负性相关。临床试验证实，补钙可减少孕期高血压及与血压相关的疾病。然而，孕期补钙对妊娠结局和新生儿是否会产生其他影响，并不十分清楚。

日前，医学科学家对于无高血压的孕妇在妊娠34周前补钙(＞1.0 g/d)这一干预措施可能在高血压的预防及其他妊娠结局(诸如母体蛋白尿、早产、死产和新生儿需住监护病房、新生儿死亡等方面)的影响，进行客观评估。共有12项随机对照试验、15 528例孕妇纳入系统分析，多数研究仅涉及初孕妇(或未产妇)和高血压风险较低的孕妇(非青少年妊娠、基础血压正常、无先兆子痫史、对血管紧张素Ⅱ敏感性不增加)。结果显示：

①孕期补钙(＞1.0 g/d)的妇女与服用安慰剂的比较，患高血压(伴或不伴蛋白尿)的风险明显减少。

②孕期补钙(＞1.0 g/d)的妇女患先兆子痫的可能性只有服用安慰剂者的50%，先兆子痫风险较高以及饮食中钙摄入较低的妇女补钙后风险降低得更为明显。

③4项试验(9 732例孕妇女)数据的分析提示，孕期补钙(＞1.0 g/d)的妇女与服用安慰剂比较，孕产妇死亡或患严重疾病的风险明显降低。

④补钙(＞1.0 g/d)的孕妇与服用安慰剂者在以下妊娠结局上的差异没有统计学意义：胎盘早期剥离、剖宫产、蛋白尿、子痫、孕妇需住监护病房、孕产妇死亡、母体住院天数≥7 d、早产、死产、低出生体重、新生儿需住监护病房、新生儿住院天数≥7 d以及出院前死亡。

根据上述结果，作者认为，补钙可以降低妊娠诱发高血压与先兆子痫的风险。并且，作者对如何补钙提出了3点建议：

①在几种钙制剂的比较中，果酸钙生物利用度较高，可空腹服用且吸收充分。

②目前孕期使用的多种维生素和矿物质中钙浓度远低于为降低高血压病风险所需的用量。因此，不能因服用了多种维生素而忽视了补钙。

③要注意钙与孕期所需其他重要微量元素(铁、锌、镁和磷)之间的相互作用。钙对铁的吸收有抑制作用，每日补钙应与补铁及口服叶酸在时间上分开。

同时，作者也提出了2个问题：

①开始补钙的时间是否需要适当提前？现有的分析是基于孕34周前(多数在20～27周)补钙的临床资料，但有研究认为需要在围孕期或至少在孕早期开始补钙。

②母体孕期高血压状态或补钙对胎儿有无远期影响？是否有必要在这些研究中跟踪儿童的血压？这些问题需要在今后的研究中加以注意。

作者

上海市计划生育科学研究所　程利南