夏初

杭州市拱墅区天水武林街道社区卫生服务中心(简称“中心”)始建于1980年，位于杭州市主城区武林中央商务区，下设6个社区卫生服务站，服务2个街道14个社区。多年来，中心秉承“医学有局限勤于探索，服务无止境贵有爱心”的服务宗旨和“创服务优质，技术精湛的社区医院；筑百姓信赖，社会满意的健康家园”的服务愿景，在糖尿病专科门诊建设、婴幼儿照护服务、体检人群全人全程健康管理等方面围绕“一老一小”重点人群服务、亚健康人群管理进行诸多管理模式探索，并通过培养人才梯队，参与临床实践和各类项目研究，做深做实学科建设。中心先后荣获“全国示范卫生服务中心”“全国优质服务基层行首批推荐单位”“浙江省示范社区卫生服务中心”“浙江省家庭医生签约服务培训基地”“浙江省基层卫生适宜技术示范基地”“杭州市基层糖尿病专病管理项目单位”等荣誉称号，2023年在国家基层慢性病防控管理专项能力建设工程中创建基层糖尿病规范化管理中心三星级门诊。近年来，中心在“做实基础、做强专业、做优服务、做成特色”上下功夫，从打造学科、慢性病筛查、健康教育、开展科研活动方面入手，提升机构糖尿病规范化管理能力和水平。

一是建设多学科团队丰富学科内涵。为打造糖尿病诊治的多学科协作模式，中心组建了由糖尿病首席医师、糖尿病专科护士、药剂师、眼科医师、中医医师、超声科医师、心理科医师、康复技师及足病护理护士等专科人才组成的团队，为辖区糖尿病患者提供疾病诊治、健康教育、用药指导、足病护理、中医调理及心理治疗等多方位医疗服务，团队成员在糖尿病合并情绪障碍患者的治疗方面积累了丰富的经验。

二是做好并发症筛查，做深做细糖尿病二级预防。糖尿病门诊设有4间独立的检查室，常态化开展糖尿病并发症筛查，还配备多普勒血流探测仪、数字震动感觉阈值检查仪、免散瞳眼底照相机、动脉硬化检测仪、肌电图等相关设备，并定期对全科医师进行系统化的标准诊治流程培训，使患者能够在中心开展糖尿病足、糖尿肾病、糖尿眼病、糖尿病周围神经病变等各类并发症的常态化筛查。

三是多样化健康教育培育同伴教育患者专家。由糖尿病门诊首席医护人员和医联体内分泌科专家共同参与，通过同伴教育交流会与健康教育大讲堂穿插、一对一面对面交流与远程教育相结合的方式进一步提高辖区群众糖尿病知识知晓率和依从性。中心培育了1支10余人的同伴教育患者专家队伍，可以在医护人员指导下进行独立宣讲，每年举办患者教育会≥12次。

四是开展科研和学习交流促进学科建设。自团队成立以来，已成功立项省级课题3项，区级课题6项，发表核心刊物论文10余篇。中心副主任、糖尿病门诊学科带头人王岚参与修订了2018版和2022版《国家基层糖尿病防治指南》。

王岚副主任解读中心目前运行的糖尿病管理模式：“通过专家下沉社区，多学科团队融合，以及有趣有料的健康教育和科普，靶向施策、精准发力、构建糖尿病规范化管理新格局。”另外，中心还借助智慧医疗，通过远程血糖管理APP，实现患者的可穿戴设备数据与医护人员实时共享，通过线上问诊、线下调整饮食、运动、药物治疗方案的方式，实现远程血糖管理。同时还引进动态葡萄糖监测(CGM)项目，以家庭病床的形式更好地帮助患者实现自我血糖监测和管理。2023年，中心成功创建“基层糖尿病规范化管理中心”，进一步完善了糖尿病管理体系，更好地推动了糖尿病患者的全人全程管理。

说起下一步的发展规划，王岚副主任希望她和团队在社区糖尿病管理方面的实践成果能造福更多的糖尿病患者，并通过加强行业交流帮助基层的全科医师少走弯路，提高糖尿病管理效率。接下来，她和团队将进一步加强人才培养，借助大数据、人工智能等现代信息技术推动糖尿病管理的创新和糖尿病专科的标准化、同质化、规范化建设，推动中心实现高质量发展。