河北省滦州市榛子镇中心卫生院是一所公益性、综合性的基层医疗卫生机构，承担着辖区常见病和多发病的基本医疗和基本公共卫生服务任务。

为提升糖尿病综合防治能力，卫生院全力推进糖尿病规范化管理中心建设，建立高水平基层糖尿病防治队伍，借助优势资源自我赋能，提升糖尿病综合管理能力，融合推进基本医疗和公共卫生服务管理，进而提高糖尿病管理达标率，减少并发症，让更多患者获益。

多措并举，全力推进糖尿病规范化管理中心

近年来，卫生院围绕“健康滦州”建设目标，结合基层卫生健康事业高质量发展的需求，全力推进糖尿病规范化管理中心建设。

一是强化组织领导。卫生院制定了糖尿病规范化管理中心建设工作方案，成立了由院长杜文龙任组长，副院长李丽娜任副组长，公共卫生科、内科、检验科、家庭医生签约服务办、糖尿病患者规范化管理中心、药剂科、村管办等相关科室主任为成员的创建工作领导小组。领导小组下设办公室，负责明确管理组织架构、科室设置、建设思路等。

二是完善制度，规范运行。先后制定完善了人才队伍、家庭医生签约服务网格化管理机制、绩效考核等相关工作制度。全面整合医护人员，精选出11名医护人员到糖尿病规范化管理中心，其中副主任医师 4名，具有糖尿病防治专长的护士4名，医护人员均完成相关规范化培训并取得合格证书。同时完善中心绩效考核方案，发挥正向激励作用，提高工作人员积极性。

三是制定风险防控预案，确保医疗安全。在全院医疗风险防控预案的基础上，又单独制定了糖尿病患者医疗风险防控预案，包括急重症识别与处理、转诊等，确保患者就医安全。

借助医联体资源优势，提升服务水平

为全面提升医护人员对糖尿病的诊疗水平与管理能力，推动落实糖尿病分级诊疗制度，卫生院依托滦州市人民医院医共体建设，强化联动机制，上级医院选派专家每月到卫生院坐诊、查房、教学，通过实例分享，向基层医生传播规范化糖尿病管理理念和实践，同时积极带动基层医生提出问题、解决问题，以全面掌握糖尿病患者筛查、诊断、治疗、随访、教育和管理的流程和标准，提高业务能力，以规范化、同质化开展基层糖尿病管理。

通过建立这种“走下去”和“带上来”互通路径，在上级医院专家和基层医生之间形成可持续性的良性联动，推动糖尿病规范化管理能力水平提升。同时，建立健全基层糖尿病规范化管理中心与人民医院畅通的双向精准转诊通道，强化信息化支撑，提高工作效率。

卫生院还注重融合推进多项工作任务，依托现有的家庭医生签约服务，进一步开展糖尿病患者家庭医生签约服务，制定并提供个性化糖尿病服务包（包括精准转诊），确保签约患者可以享受精准诊疗、管理、转诊服务。

与此同时，卫生院还利用基本公共卫生服务项目平台，对辖区内糖尿病患者建立了电子居民健康档案，内容包括完整的患者基本信息、预警监测、诊断治疗、辅助检查、合理用药、健康指导（如：体重和 BMI 监测）、随访管理、精准转诊等相关信息，门诊住院信息和基本公共卫生服务项目信息互联互通，数据共享，给医患双方都带来极大的便利。

为加强糖尿病患者的健康教育，卫生院创新形式，通过开展健康教育讲座、健康咨询、健康教育宣传专栏、发放健康教育宣传资料、开具健康教育处方、微信公众号等形式广泛宣传糖尿病防治知识，多角度让糖尿病患者对糖尿病的自然进程、临床表现、危害及如何防治急慢性并发症有了全面了解，进而提高患者治疗的依从性。

通过糖尿病规范化管理中心创建活动，卫生院糖尿病管理和防控综合能力大幅提升，辖区内 3094名糖尿病患者全部纳入健康管理，规范化管理率76.02%，家庭医生签约服务3078人，签约率 99.48%，包括个性化管理 1523人；门诊就诊10002人次，住院治疗74人次，对危急重病患者向上级医院转诊38人次；糖尿病患者血糖控制率69.01%，“三高共管”率 15.21%；组织开展健康教育专题讲座 162场、开具健康教育处方 1768 张、发放健康教育宣传资料3408份，受教育患者8325人次，越来越多的糖尿病患者享受到优质、规范、专业的慢性病诊治服务。

今后，卫生院将进一步完善糖尿病规范化管理中心建设，打造基层医疗机构糖尿病管理的新标杆。