广东省珠海市高栏港经济区平沙社区卫生服务中心，是珠海市西部最偏远的一个社区卫生服务机构，于2012年4月正式独立运营，其下辖11个社区卫生服务站、2个村卫生室，承担着辖区7万多人口的基本医疗和基本公共卫生服务。

自独立运营以来，中心一手抓硬件建设，对机构和各站室布局、就医流程、设备配置等硬件条件进行人性化改造；一手抓软件建设，在发展上坚持紧贴基本职责和辖区特色，围绕居民健康需求，尤其在高血压、糖尿病、严重精神障碍患者管理方面狠下功夫，使基本公共卫生服务惠及率逐年攀升，中心服务不断地被辖区居民接受、信赖，也得到了上级主管部门的一致好评。中心连续多年被评为珠海市“高血压、糖尿病管理先进单位”、珠海市“严重精神障碍患者管理项目先进单位”。

打造优质服务团队，完成职业化蜕变

中心成立伊始，97名工作人员全是从辖区二级医院分流过来的，除了中心主任刘冈较为年轻外，其他人员年龄均在45岁以上，还有相当一部分人员年龄在55岁以上，且身体健康状况欠佳；人员学历大多为中专学历，部分还没有经过系统的医学教育，只有初高中学历。

面对这样一支年龄偏大、学历水平偏低的队伍，刘冈主任不气馁，想方设法努力提升团队服务能力和水平。采取学历教育、职业教育、继续教育等多种途径，提高在职人员学历水平、专业水平和技能水平；有计划地选派骨干医师到上级医院进修学习，长知识、增见识、提技能，做到与时俱进；建立内部定期培训机制。定期邀请专家、中心主任、分管业务副主任或业务骨干轮流作经验介绍，重点就慢性病相关诊疗知识、案例分享进行交流；争取上级医院的技术支持，以提升中心技术实力。目前，中心已成功打造了15个融医、防、护、妇、精、专科医生共同组成的家庭医生服务团队。

对此，刘冈主任表示，医疗技术是社区卫生服务机构的“硬”实力，是开展基本公共卫生服务的支撑和保障，打造一支技术过硬的医疗人才队伍，是社区卫生服务机构得以持续发展的根本。

创新慢病管理，探索医养结合，走出发展新步伐

有了人才队伍作支撑，中心近年来不断创新服务，为居民就医带来了获得感和幸福感。

据刘冈主任介绍，中心借助文明城市和卫生镇建设时机，积极调整防病策略，将慢性病防控作为重要内容，以高血压、糖尿病等重点病种为切入点，以慢性病患者规范管理和健康生活方式为抓手，全面推进慢性病防控工作。一是增强慢性病防控宣教，针对不同阶段居民的健康状况、热点咨询问题，持续开展“健康知识三进”活动(进社区、进学校、进企业)；与社工机构合作定期到各站点巡回举办高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座；在重大基本公共卫生服务宣传日开展宣传义诊活动，抽调中心慢性病专家，为辖区群众提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务，并提供血压、血糖、血脂检测。采取多渠道、多形式地向广大居民传递高血压、糖尿病及其他慢病的防治知识，消除居民对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区。二是保障慢性病用药供应，以居民需求为中心，对一些诊断明确、需长期用药的慢性病患者，根据其在上级医院的诊疗用药，有针对性地引进药品，使居民在辖区的卫生服务站就能取药。

另外，随着家庭医生签约服务的不断推进，中心工作内容不断外延，对签约居民实施“四个一”服务，即建立一份健康档案、签订一份家庭医生签约服务协议、发放1张联系卡、定期推送1条健康服务短信/微信，为签约居民提供主动、连续、综合、稳定的健康责任制管理服务。中心还结合辖区健康人群、高危人群、特殊人群的不同健康需求以及家庭医生团队服务能力，确定了适宜各类人群的个性化签约服务包，为辖区各人群提供了涉及医养结合、康复心理指导、家庭病床、家庭护理、中医药治未病服务、上门服务等个性化服务。

中心还积极探索“医养结合”社区照顾新模式，开展“社区医师+康复师+社工师”多元合作康复服务。其中，社区医师发挥了主治医生优势，为服务对象提供疾病防治、健康管理服务；康复师发挥康复专业优势，为服务对象提供针灸理疗、康复计划、康复指导、照顾者康复技能提升服务；社工师发挥社工专业优势，为长者提供资源链接、能力评估、心理疏导、情绪支持、个案管理服务。同时，对家属和照顾者提供照顾技巧训练以及心理疏导，提升康复人士家庭幸福感。努力探索将零散服务转变为全方位、链条式、社工化、多功能的“医养结合”服务，切实保障老年人“老有所养”和“老有所医”。

说起中心下一步的工作规划，刘冈主任表示，中心始终坚守初心，立足实际，以“百姓满意”为目标，结合自身特色优势，积极探索服务新模式，满足群众多样化、差异化、个性化的健康需求，促进中心高速、可持续发展。