以评促建，软硬实力双提升，打造品牌化社区糖尿病管理中心

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中国社区医师官网 2024年04月07日 15:17 3837 阅读

撰文：《中国社区医师》杂志陆慧

以评促建，软硬实力双提升

打造品牌化社区糖尿病管理中心

基层医疗机构是慢性病防治的主要战场，提升基层慢病诊疗及管理服务能力是提高慢性病防治水平的关键。近些年，各地通过积极实践与探索，鼓励基层医疗机构以糖尿病、高血压为着力点持续发力，在慢性病防控方面取得一定成效。特别是“基层糖尿病规范化管理中心”的建设为基层医疗机构规范、高效管理糖尿病提供了有力的保障。

重庆市渝中大坪街道社区卫生服务中心是一所政府举办的非营利性医疗卫生机构，中心始建于1957年，2001年由大坪中医院转型为大坪街道社区卫生服务中心，位于重庆母城渝中区的中心位置，服务人口约8.1万居民，辖区设一个分中心，8个社区站，8个家庭医生服务团队，拥有住院部40张床位，中心职工122人，正高职称2人，副高职称8人，中级职称45人。中心秉承“大医德泽，精勤致远”的发展理念，以打造“10分钟医疗服务圈”为牵引，形成“一中心+八站点+多团队”的模式推进家庭医生签约服务，不断提升医疗服务质量，满足居民健康需求，为辖区居民健康保健护航。中心2020年创建为甲级社区卫生服务中心，2021年获重庆市先进基层党组织荣誉称号。近年来，为了不断提升基层服务能力，提高慢性病管理水平，中心以糖尿病为突破口布局慢性病高效高质管理。

多措并举，规范糖尿病综合管理

目前辖区管理糖尿病人数2849人，65岁以上老年人占比77%，合并高血压患者占比61%。为了提升机构的糖尿病管理水平，解决老百姓在家门口看好病的需求，中心全力打造糖尿病健康管理门诊。团队由主任医师（中医）1人，副主任医师2人，主治医师3人及护士3人组成，融糖尿病综合管理门诊、全科门诊、健康教育基地、检验、并发症筛查一体的综合服务管理，不断完善信息化管理，提升糖尿病慢病管理和诊疗技术及手段。

（一）硬件配备标准化。

糖尿病管理中心二楼在相对独立集中区域，配备身高体重秤、血压仪、微循环神经检测仪、血管超声、眼底检查仪等设施设备，可行糖耐量、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白与肌酐比值、眼底照相等检验检查。通过标准化设备配备，中心能够为糖尿病早期筛查、诊断、鉴别诊断，急慢性并发症识别及处理提供有力支撑。将上级医院检查检验通过医检互认平台纳入患者健康档案，为家庭医生服务分级诊疗、连续性糖尿病慢病管理提供信息数据支撑。

（二）全专联动常态化。

中心充分利用上级医院专家资源。与医联体单位紧密合作，开通转诊绿色通道，每周内分泌专家门诊定期坐诊；并增加眼科诊疗科目并有眼科专科医师坐诊，中心全科门诊与专家门诊联动，专家门诊指导社区医务人员制定标准化的诊疗路径，让辖区居民在家门口就能获得便捷、优质、连续的医疗健康服务。

（三）科普宣传多样化。

在中心多个区域设计打造了科普宣传园地，使用文字、图片、宣传折页、视频等方式普及健康知识。还以定期举办健康教育讲座和健康义诊、糖尿病患者健康管理小组活动等形式向居民普及糖尿病相关健康知识，提高健康素养，预防和减缓糖尿病并发症的发生。

（四）能力提升专业化。

强化全科+亚专长人才培养，在全科基础上精耕个人擅长领域。采用全科医师规范化培训+内分泌专科进修+糖尿病管理专项培训向结合的模式。团队中2人参加全科医生规范化培训，1名医生有三甲医院内分泌专科进修，2名医生参加渝中区糖尿病规范化治疗培训。

以评促建，提升糖尿病管理综合能力

2023年，中心以“基层糖尿病规范化管理中心”星级门诊创建为契机，进一步提升糖尿病管理水平。

（一）综合管理能力提升。

中心通过基层糖尿病标准化管理门诊创建，糖尿病综合管理目标更明确，糖尿病诊断手段更完善，糖尿病的诊疗更规范，糖尿病管理相关人员培养更有计划；职能科室质控考评更完善，比如在处方点评中增加糖尿病处方专项点评。

（二）慢病共管能力和中心门诊人次双提升。

中心糖尿病管理门诊形成了健康管理、科普宣传、专病门诊、全专结合的医防融合的有机模式。目前糖尿病规范管理率92.31%；血糖控制率81.43%；高血压、糖尿病、高血脂“三高共管”达标率40%以上。2023年中心全年门诊量15.8余万人次，日均门诊434.8人次，糖尿病年诊疗1.1万人次。

软硬实力双提升，打造品牌化社区糖尿病管理中心

糖尿病的管理是一项长期、持续的工程，只有踏踏实实走好每一步才能让这项工程稳步提升、筑牢。对于下一步的打算，中心主任王路介绍将从以下几方面布局。

打造中心糖尿病慢病管理中心。开设专区利用智慧化物联网系统打造中心规范化糖尿病慢性管理中心，打造品牌化社区糖尿病管理中心。

完善科室糖尿病管理人才梯队建设。继续培养全科+糖尿病专科的医生，糖尿病专科护士以及慢病综合管理人员。

强化对糖尿病患者的分层管理。对不同需求的患者予以不同的治疗；对部分高需求、高配合度患者探索实现“糖尿病逆转或缓解”，开展精细化营养、运动指导。开展规范化的慢性并发症筛查；继续通过各种途径加强糖尿病的早期检出。

探索慢病共管新路径。根据心血管风险分层，制定不同的血压，血脂，血糖控制计划并联合中心临床药师对多种用药进行指导。加强与心内、眼科、康复、心理等多学科联动，制定多学科综合干预的方案，增进医患互动，促进控糖目标达成。

逐步探索基层糖尿病管理科研管理工作，补足基层科研短板。

END

编辑：杨茜邰骋

责编：何文杰

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