南京市建邺区莲花社区卫生服务中心于2016年正式开诊，服务人口超10万，是全国基层高血压管理试点工作“最佳患教宣传机构”“优秀基层医疗机构”、江苏省社区医院、江苏省糖尿病并发症筛查站、江苏省残疾人康复示范点，2020-2022年，中心连续三年达到“优质服务基层行”活动江苏省推荐标准。近年来，中心大力推进糖尿病等慢性病防治和管理工作，将中心糖尿病专科成功创建为南京市基层医疗卫生机构特色科室，糖尿病并发症筛查工作站顺利通过省级验收。依托智能社区医院平台，中心以糖尿病并发症筛查为抓手，采取多科室团队协作服务模式，为糖尿病等慢性病患者提供优质高效的精准化慢性病管理服务, 实现慢性病人群健康全周期的跟踪与管理，有力地保障了辖区群众的健康。

开设慢性病管理中心实现全周期健康管理

针对辖区居民糖尿病等慢性病的患病现状和健康需求，中心建设了标准化慢性病管理中心，组建了一支由三级医院专家、糖尿病专科医师、专科护士、健康管理师、营养师、康复运动师等组成的全方位慢性病健康管理“精英团队”，通过管理工作的开展逐步推动形成以“预防、控制、治疗、服务”为中心的医疗模式，以日常监护、疾病预防、健康教育、信息整合、远程监测、院外康复、随访等方式，实现慢病人群健康全周期的跟踪与服务。

慢性病管理中心业务使用面积达到150㎡，设有候诊区、健康咨询室、并发症筛查诊室、专科诊室、专家工作室和运动室，配备了心电图机、动态血压监测仪、颈动脉超声检查仪、动脉硬化监测仪、数字震动感觉阈值检测仪、免散瞳眼底照相机、糖化血红蛋白检测仪等设备，可独立常规开展血生化、心电图、眼底、颈动脉、尿微量白蛋白、动态血压、动态心电图、动脉硬化检测、胰岛素、C肽、糖尿病相关抗体等检验项目，影像科配备了CT等大型设备，能很好地满足糖尿病患者的临床检查需求。

慢性病健康管理团队对慢性病（糖尿病、高血压、高血脂、心脏病等）及并发症患者实施分类管理，运用慢性病信息管理系统采集门诊和住院慢性病患者的健康信息，为每位慢性病患者建立一套电子和纸质健康档案，形成慢性病健康大数据库，并对相关数据进行深入分析，以统计慢性病患病率、控制率、达标率等。近3年，中心糖尿病诊疗1.3万人次，糖尿病建档1830人，管理1805人，规范管理率75.91%，控制率59.82%。

推动并发症筛查，让群众健康更有保障

为实现糖尿病及并发症的早发现和早控制，中心积极开展糖尿病并发症筛查工作站建设，专门配备了经过省级专项培训并经考核合格的专职医生和护士，为辖区内患有糖尿病和血糖控制不满意的居民提供规范的并发症筛查服务，并及时帮助患者进行检测结果解读，开出相关医嘱。

结合工作站工作需求，中心从硬件方面进行完善，购置了符合国家质量认证标准和市场准入资质要求的全自动糖化血红蛋白仪、特定蛋白分析仪（尿微量白蛋白）、全自动生化分析仪、24小时动态心电图机、24小时动态血压仪、便携式彩色超声诊断仪、骨密度测定仪、血压脉波检测仪（动脉硬化检测仪含踝肱指数）、神经传导速度测量仪、震动感觉阅值检测仪和全自动免散瞳眼底照相机等糖尿病并发症筛查相关设备，为筛查工作的高质量开展提供了保障。

同时，通过完善“身边医生”手机APP和移动PAD应用功能，实现了签约服务的“智慧管理”，筛查数据可向检测居民开放，满足了糖尿病并发症筛查个性化签约服务需求。家庭医生可通过智能社区医院平台创建群通讯录，以智能化方式高效地开展健康宣教、随访等工作。通过公卫系统、体检系统、HIS系统、LIS系统、PEX系统等多个系统的信息互通，实现了患者并发症筛查结果、用药等相关数据的有效收集和整合。

2021年，糖尿病并发症筛查工作站筛查并个性化家庭医生签约797人，门诊接诊并指导糖尿病患者5085人次、住院部开展糖尿病并发症筛查104人次、为糖尿病患者免费体检931人次、通过居民医保“高血压、糖尿病”两病认定为糖尿病患者进行并发症筛查285人次。在“2021年度南京市职工职业(行业)技能大赛家庭医生岗位练兵暨风采展示及基层糖尿病并发症筛查技能竞赛”中，中心获得团体二等奖，并参与了一项由南京中医药大学牵头开展的糖尿病并发症相关课题项目研究。

进行流程再造，“三融合”让管理更精细

为了给糖尿病患者提供更具个性化、连续化，更优质、有效的健康管理服务，2022年，中心对糖尿病管理进行“流程再造”，将糖尿病并发症筛查站、运动健康促进站与标准化慢性病管理中心相融合，由糖尿病管理专职医护为糖尿病患者提供全流程的高质量慢性病管理指导，以慢性病管理中心为糖尿病管理质控核心，将血糖控制不好、依从性不高的患者由家医慢性病服务团队或者门诊转至慢性病管理中心，病情控制平稳后再转回家医慢性病服务团队管理。运动健康促进站于今年七月正式开设，配有运动处方师1名，运动指导员2名，主要向糖尿病高危人群和患者提供体卫融合服务，配合开展糖尿病运动精细化治疗管理，自今年7月份流程再造后，截止11月底，共精细化管理了421人，管理效果、患者满意度及经济效益均得到提升。

未来，中心将充分发挥医联体在糖尿病等慢性病的诊疗和管理中的作用，从专科建设、并发症筛查及管理、专科医疗服务、教育培训、科学研究、人才培养、健康教育等方面多管齐下，全面提升中心慢性病防治和管理的综合能力。同时充分利用互联网技术和人工智能技术，完善运行和管理模式，为分级诊疗，双向转诊和远程医疗提供创新试点经验，大力推进慢性病防控工作，奋力谱写百姓健康梦。