作为全国首批社区卫生服务中心，成都市武侯区晋阳社区卫生服务中心是由政府全额出资创办的一家公益性基层医疗卫生机构，承担着辖区3.4平方公里、5个社区居委会、10.54万辖区居民的基本医疗和基本公共卫生服务。中心自成立以来，始终坚持“真诚服务，理解信任”的理念，以居民健康需求为导向，不断强化机构综合服务能力。

近年来，为了破解医防“痛点”，中心以“家庭医生服务模式”和“慢性病患者健康管理”为切入点，扎实推行全科医生契约式精细化服务，促进社区卫生服务各项工作多元化发展，这既顺应和满足了居民的健康需求，又成了机构发展的重要抓手。与此同时，中心各项工作也得到了长足发展，并取得显著成绩，中心获得“全国示范社区卫生服中心”“全国百强社区卫生服务中心”“中国社区卫生协会优秀培训基地”“四川省优秀社区卫生服务中心”“社区人培养社区人先行者”等荣誉称号。

以百姓健康需求为出发点，打造个性化健康管理服务

在国家积极推进家庭医生签约服务的大环境下，中心积极打造具有特色的家庭医生团队，并根据辖区居民的不同情况，研发出个性化健康管理服务项目，由全科医生团队与居民签约，逐步探索能解决居民健康问题的个性化签约服务模式，不断提升辖区居民的健康满意度。

据中心主任杨梅介绍

中心依托武侯区卫健局与美国犹他大学开展的国际合作和《成都市乡村医师培训现状及需求调查》《社区高血压签约患者参与慢病健康管理影响因素研究》等科研项目，进行了全科医生服务模式改革的探索和研究，建立起紧密型协作的家庭医生服务团队，设计出满足不同人群的个性化健康需求服务包，如针对高血压、糖尿病患者的健康管理服务包、儿童健康管理服务包等等，并开展预约和有偿签约服务，为辖区群众提供爱心、贴心、细心、责任心的“四心”关爱健康管理服务，构筑社区居民健康保障线。

杨梅主任表示，基层社区卫生服务重在预防和干预，如果不走进居民的家庭，就很难实现这样的目标。当前，儿童健康管理服务包接受度很高，中心希望能借此与家庭熟络起来，提高其他家庭成员的健康管理意识，让全科医生真正“渗透”到社区的每个家庭，让防治真正发挥作用。

然而，提高健康管理效果，单靠全科医生的努力是远远不够的。为了加强居民慢性病自我管理意识，进一步提高慢性病患者自我管理能力，提高患者的主观能动性，中心成立了“慢病患者自我管理”小组。通过自我介绍、遴选组长、经验分享、解读报告、专题讲座等活动内容，让慢病患者加强相互交流，提升慢性病患者的自我管理参与度，提升患者自我管理技能，打破传统健康教育被动接收知识的模式，使患者成为健康管理的“主角”，这对提升慢性病管理成效具有重要意义。

自新冠疫情发生以来，中心在做好疫情防控的同时，也尽力为各人群提供贴心、便捷服务。“为有效阻断人员流动带来的感染风险，同时满足门特慢病患者的连续用药需求，中心特地开辟了‘药品寄送上门’的贴心服务。针对近期居住在成都市以外的，且治疗周期未结束、药还没有开完的门特病人，提供药品邮寄上门服务。这一举措，减少了病人来院的就诊次数，有效避免了交叉感染的风险。”杨梅主任介绍说。另外，为充分发挥中医药在预防新冠肺炎中的优势作用，中心熬制了健脾助运、增强免疫力的大锅汤药，免费发放给就诊居民，受到了居民的一致好评。

向优质资源“借势”，落实分级诊疗

基层医疗网底是否牢固，是分级诊疗能否落地的关键。作为城市医联体的末端，社区卫生服务机构承担着“最后一公里”的重要角色。为了让辖区居民能享受到优质便捷的服务，中心先后与四川大学华西医院、四川省人民医院、四川省中西医结合医院、成都市363医院、武侯区人民医院等建立了分级分诊协同服务机制，在双向转诊、人员互通、技术交流、科研项目等方面紧密合作。

“全科医生在临床岗位为患者诊疗时，如果遇到棘手的问题还有三甲医院的专家作为智囊支持团，所以这样，全科医生团队就更有底气和信心。”据杨梅主任介绍，中心先后通过全专联合门诊、疑难病例面对面讨论等形式，邀请上级医院专家到中心开展服务，引导优质医疗资源下沉，进一步满足居民的医疗需求，让居民在家门口就能享受到三级医院专家的服务。与此同时，与大医院紧密协作，对于提高中心全科医生的诊疗思维、服务能力和技术水平也大有裨益。

杨梅主任认为，居民满意、信任社区卫生服务机构，才能首诊在社区。这样，“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的分级诊疗格局才能实现。

说起未来发展，杨梅主任表示，为居民提供有价值、有温度的服务是社区卫生服务机构的立足之本，而这就要求机构能整合和利用现有的优势和资源，不断勤练内功，外强素质，进一步提升服务能力，努力打造社区卫生服务的特色品牌，以更优质、更高效的服务赢取百姓的健康获得感。