案例1

患者，女，56岁。

2013年6月24日初诊

形貌：形体偏胖，面色黄暗，色斑偏多，双目有神，表情自如。身高160 cm，体重62 kg。

病史：失眠数年，夜睡1～2小时，眠浅多梦而早醒。缘于丈夫患结肠癌、肾癌，肿瘤转移而多次手术，导致精神压力大，诉生活压力大，没有安全感，食欲较差，没有饥饿感，且食后易脘腹胀闷，夜辄口苦。大便尚调。

既往有肝囊肿及带状疱疹病史。母亲高血压、心脏病病史。

查体：舌偏暗胖，苔薄。腹肌偏紧，上腹压痛拒按。

方1：大柴胡合半夏厚朴汤，5剂，水煎服，1剂/日。

方2：姜半夏15g，茯苓20g，陈皮15g，生甘草5g，枳壳15g，竹茹10g，酸枣仁20g，川芎15g，知母15g，干姜10g，红枣20g。9剂，水煎，服3天停2天。

先服方1，后服方2。

2013年7月15日第二诊

睡眠明显改善，夜可睡4个小时，夜间口苦消失，脘胀减而纳食增，有饥饿感。平时手脚易抽筋，二便调。舌淡红略胖。守上方2，9剂，服法同上。

案例2

患者，男，50岁。

2012年10月29日初诊

形貌：体型瘦、肤色白，面黄白、眼裂窄呈狭长型，面部表情欠丰富、神情淡漠，身高170 cm，体重56 kg。

病史：失眠多年，尿路感染反复发作，现尿道口及肛门时有灼痛，小便量中无尿急，手脚心热。时有胸闷痛，纳食可，大便调。

既往有慢性胃炎、急性胰腺炎、心肌缺血病史。

查体：舌淡红苔薄，腹部扁平，腹肌紧。

处方：柴胡15g，黄芩5g，姜半夏15g，茯苓15g，党参15g，桂枝15g，制大黄5g，龙骨15g，牡蛎15g，干姜5g，红枣20g。1剂/日，水煎服。

2013年1月28日第二诊

服上方半月诸症缓解，停上方又失眠，诉腰腹部时有疼痛，咽部常有异物感。

方1晚服方：原方续服，7剂。

方2日服方：柴胡15g，黄芩10g，姜半夏15g，枳壳15g，白芍15g，制大黄10g，干姜5g，红枣15g。7剂。

2013年3月4日第三诊

睡眠可，诉怕冷，手脚心热有反复。脉细弦，腹肌紧张。

处方：初诊方加栀子15g，枳壳15g，厚朴15g。15剂，隔日一剂。

案例3

患者，女，61岁。

2013年7月8日初诊

形貌：形体中等，面稍暗黄，神情忧愁，诉说病情时哭泣。身高156 cm，体重50 kg。

病史：睡眠欠佳伴乏力怕冷，诉会冷到骨子里，易出汗以后背部明显，怕空调。时有脑鸣，下肢无力，脚跟痛。既往体健，绝经多年。

查体：舌淡红苔腻薄干，脉沉。

处方：桂枝10g，肉桂5g，白芍15g，炙甘草10g，干姜10g，红枣30g，制附片10g，龙骨15g，牡蛎15g。7剂，水煎服，1剂/日。

2013年7月15日第二诊

睡眠及精神改善，但易汗如旧、怕冷减轻，原来常年服安神补脑液，现已停用，每天需在太阳下暴晒3个小时，不然就会觉得自己好像得了软骨病一样。舌淡暗苔薄，脉平。原方加山药15g，7剂。

案例4

患者，女，60岁。

2013年6月24日初诊

身高163 cm，体重57.5 kg。形貌：形体中等，肤色偏白，面色略暗，口唇偏红。主诉：失眠伴口腔溃疡及便秘多年。病史：入睡困难、多梦易醒，口疮频作，口干、眼干、眼屎多而牙龈易出血，严重便秘，5～7天1次。体力精神尚佳。

既往有乙肝病史。

查体：唇舌偏红，手心灼热，手掌发红。

处方：生地30g，生甘草15g，黄连5g，黄芩10g，白芍30g，阿胶10g。7剂。水煎服，1剂/日。

2013年7月15日第二诊

睡眠明显改善，本次口疮7天即完全消退，大便顺畅，1～2天1次。唇舌红，原方续服15剂，隔天服用。

案

例

讨

论

学生 睡眠障碍为中医科常见病证，通常伴发有全身不适、疲劳乏力、头痛头晕，并常影响到精神方面，导致抑郁、焦虑等植物神经功能紊乱性疾病。老师常从体质辨证入手进行辨治，临床上老师常用哪些经方？

老师

经方治疗失眠是整体治疗，通过体质调整来缓解身体症状，改善抑郁、焦虑与不良情绪，从而改善睡眠质量。我的门诊上柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、栀子厚朴汤、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、八味活血汤、八味解郁汤、八味除烦汤、柴归汤、温经汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、百合地黄汤等经方方证出现的频率较高。

学生 案1患者开了2张处方除了考虑患者挂号复诊难的因素外，在治法上有什么特殊的考虑？

老师

这个患者来诊时从躯体的异常表现看是处于大柴胡汤体质状态，压力大且消化道症状明显，表现为较明显的大柴胡汤合半夏厚朴汤的方证，所以，先用大柴胡汤治疗，之后再用温胆汤合酸枣仁汤调理心神，患者失眠实际为PTSD，即“创伤后应激障碍”，温胆汤为PTSD的有效专方，对中老年妇女，常需合用酸枣仁汤。

学生　案2患者是较典型的柴胡体质，其患病为焦虑性神经症，对柴胡体质的焦虑症，常见老师采用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治疗 ，取得了很好的疗效，请老师再谈谈此类“方—病—人”的临床认识？

老师

焦虑症常表现为心烦失眠、胸闷心悸、躯体某些部位特别是窍道的灼热疼痛感以及情绪的易激惹。《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重、不可转侧者。柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”其中“烦惊”、“谵语”等均为严重的精神神经症状。此外，“胸满”、“小便不利，一身尽重，不可转侧”等均为本方证的躯体症状。

柴胡加龙骨牡蛎汤是我常用的调神安神方，是中药中的精神神经镇静剂。柴胡加龙骨牡蛎汤证通常有明显的精神和躯体症状，适用本方的患者多有神经质表现，对外界环境易过敏，极易因外界影响而出现较大的情绪波动，出现紧张、抑郁、焦虑等情志改变，且易失眠，常有疲劳感和胸闷。其中胸满是本方证的辨证核心所在，也是用柴胡剂的使用指征之一。

特别要提醒的是，本方证之“胸满”还包括呼吸困难、叹息、气急、乳胀等症状。本方已广泛应用于具有精神神经症状的各系统疾病中，如失眠、抑郁症、恐惧症、神经官能症、性功能障碍、更年期综合征、慢性疲劳综合征、痴呆、脑梗死、帕金森病、精神分裂症、癫痫等，屡获佳效。而在焦虑症的治疗时，出现栀子厚朴汤证的几率很大，所以常有合方机会。

学生 那请老师继续谈谈栀子厚朴汤的临床体会？

老师

这张小方是我临床应用较多的理气除烦方，有良好的抗焦虑效果。“烦热而胸中窒”为栀子厚朴汤证的常见表现，而焦虑症患者出现的窍道灼热疼痛等不适感以及手脚心热均为应用栀子厚朴汤的方证依据。

《伤寒论》第79条云：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。方中栀子除心烦，厚朴消胸腹胀满，枳实除心下痞闷。其清透理气，则窒火自散。本方治疗以烦热、胸闷、腹胀，舌红、苔黏腻而厚为特征的疾病有良效。此方与小承气汤组成仅一味之差，但主治不同。

二方均能治疗腹满，然小承气汤所治病位偏下，本方所主则病位偏上；且小承气汤用大黄，其目的在于通腑行便，而栀子厚朴汤用栀子，是治疗心烦失眠、焦虑不安状态。此方治焦虑性失眠症，往往药后腹胀消除、大便舒畅，睡眠改善、神清气爽。说到除烦，栀子、黄连、连翘均可除烦，但各有特性。黄连证为烦而悸、伴心下痞，栀子证为烦而闷、伴胸中窒，连翘证为烦而汗出、伴咽中痛，此为鉴别要点，但临床常有合用的机会。我们在临床中观察到，久服山栀子易致颜面青黑，但停服后可以消退，故栀子剂宜采用间断性服法。

学生 后两则医案尚好理解，对于失眠除处方服药外医生还要注意些什么？

老师

要医生注意对患者进行相应的健康教育：

①健康的生活规律：如良好的生活方式、有序的工作节奏；

②恰当的心理疏导：保持乐观、知足常乐的良好心态；

③适度的白天锻炼：适量进行运动、逛街购物，避免长时间午睡；

④避免睡前兴奋：如睡前勿进食、晚餐别太饱，睡前少饮水，忌咖、啡浓茶等；

⑤亲近自然，放松心情：建议去山区旅游、海边吹风等。

作者

江苏省江阴市人民医院中医科    薛蓓云

南京黄煌经方医学研究中心学术部    李小荣