随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，我国糖尿病的发病率正呈逐年上升的趋势，已经成为当前社会面临的重大公共卫生问题。而与之相对的是，我国糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率均有待提升，为了应对这一困境，近些年来国家对于慢性病的防控出台了一系列政策，针对糖尿病的防治也给出了具体行动举措，要求从源头入手，早防、早筛、早治切实提高糖尿病控制率。

内蒙古自治区积极响应“健康中国”战略，依托紧密型县域医共体慢病管理中心建设，以基层为阵地，以家医签约服务为渠道，以筛查项目为抓手，逐步形成了县乡村联动的服务模式，构建起了高效协同的糖尿病管理体系，也让“早发现、早干预、早治疗”的理念深入人心，将糖尿病防治关口不断前移。

慢性病的防控从来不是一蹴而就的急事，需要政策长期的支持和系统规划，更需要科学的顶层设计。据内蒙古自治区卫生健康委基层处王瑾处长介绍，针对糖尿病的防控，当地无论是体系建设还是政策支持都做了积极规划。

在体系建设方面，内蒙古自治区充分发动协同联动机制，构建糖尿病县乡村服务体系。旗县级医院作为医共体牵头单位，承担着区域内糖尿病患者的诊断、治疗和疑难病例的会诊工作。同时，旗县级医院对基层医疗卫生机构进行业务指导和技术帮扶，通过远程会诊、专家坐诊、进修培训等方式，提高基层医务人员的糖尿病诊疗能力，实现优质医疗资源下沉。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为县乡村联动的关键环节，在糖尿病管理中发挥着承上启下的重要作用。一方面，积极落实糖尿病筛查、随访、健康管理等工作任务，对病情稳定的患者进行规范管理；另一方面，及时将病情较重或诊断不明确的患者转诊到县级医院，做好转诊衔接工作，并跟踪患者的治疗情况，落实后续的康复管理服务。村卫生室（社区卫生服务站）充分发挥贴近群众的优势，协助家庭医生团队开展糖尿病筛查和健康教育工作。通过入户走访、健康体检等方式，及时发现糖尿病高危人群和患者，建立健康档案，并定期进行随访。

在政策支撑方面，内蒙古自治区积极推进糖尿病患者门诊用药按人头付费政策，充分发挥家庭医生“费用守门人”作用，引导群众在基层就医。同时，降低患者转诊就医成本，推动糖尿病特病办理下沉基层，切实减轻患者负担。为确保工作实效，自治区建立健全考核机制，将2型糖尿病患者基层规范管理服务率、血糖达标率等关键指标纳入绩效考核，形成激励约束机制，推动糖尿病管理工作高质量发展。

目前内蒙古自治区以糖尿病高危人群筛查项目为抓手，在43个旗县开展试点。截至2025年6月，已完成 1.8万人的糖尿病筛查，通过家庭医生团队入户宣传、公众号科普、义诊动员等方式，精准锁定40岁以上、超重肥胖、有糖尿病家族史等高危人群，将防治关口从“治病”向“防病”前移，为糖尿病防控筑牢“第一道防线”。

基层医疗机构作为糖尿病防控的 “主战场”，是落实早防、早筛、早诊、早治的一线阵地，其工作成效直接关系到糖尿病防控的整体效果。

内蒙古自治区呼和浩特市新城区毫沁营乡卫生院是当地典型的城乡结合处的基层医疗机构，下辖机构既有社区卫生服务中心又有村卫生室，辖区内常住人口7.6万，在管糖尿病患者人数3 433人，血糖达标率为89.69%。

该卫生院在糖尿病的管理中曾面临诸多挑战。一方面，城乡差距显著，特别是农村地区糖尿病患病率呈快速增长态势，但医疗资源配置远不及城市，筛查与管理能力有限；另一方面，基层医生诊疗水平有待提升，药品可及性较低，导致并发症管理难度较大。这些曾一度成为制约该院糖尿病管理工作的突出问题。

谈及糖尿病的防控与管理经验，毫沁营乡卫生院院长戴薇介绍：一方面，卫生院通过定期下社区或在院内组织健康知识讲座、宣传和义诊活动，提高居民健康意识。另一方面，卫生院积极利用高危人群筛查项目发现潜在的糖尿病患者及早干预管理，并加强技术培训，提升医务人员筛查能力，通过上级医院专家下沉“一对一”指导，提高相关检测和并发症筛查水平。

据参与筛查的毫沁营卫生院李燕林医生介绍，本次糖尿病筛查于 2024年12月开始，覆盖800余人，筛查血糖异常人数为300人，异常率达37.5%。在筛查过程中，卫生院通过社区公告、微信群、电话通知等方式广泛宣传，确保居民知晓；筛查现场配备专业设备，安排医护人员进行血糖检测、身高体重测量、健康问卷填写指导等工作。对于筛查出的血糖异常患者，卫生院建立专项档案，及时回访，并安排其到上级医院进一步检查确诊，回转社区后根据诊断结果制定个性化的饮食、运动方案，定期督促患者复诊，进行血糖监测和用药指导。

戴薇院长表示，高危人群筛查项目切实提高了居民健康素养和糖尿病知晓率，提升了基层医务人员得专业能力，让机构在慢病管理方面更加规范，也改善了医患关系与居民信任度。“现在居民主动来测血糖的多了，咨询健康知识的也多了，这就是筛查带来的最直观变化。”戴薇院长坦言。

对于医生而言，筛查让他们多了一个了解居民健康状况、拉近医患关系的途径，增加了老百姓的获得感和满意度。李燕林医生介绍：“社区一位80岁的男性居民，在筛查中发现血糖明显升高，空腹血糖18 mmol/L，但他对糖尿病并不在意，认为没有症状就不需要治疗。工作人员多次上门沟通，向他讲解糖尿病的危害和早期干预的重要性，同家属做思想工作，并为他制定了简单易行的饮食和运动计划。经过几个月的随访和指导，他被我们的耐心和真诚打动，逐渐重视起来，严格遵医嘱，血糖也得到了有效控制。现在，他积极管理病情，家属也对我们的工作给予了最高的肯定，还给我们团队送了锦旗。”

在内蒙古包头市昆都仑区昆北路街道社区卫生服务中心，通过对糖尿病高危人群及早筛查并提前干预同样取得显著成效。据中心全科医生郭栋介绍，中心组建多学科团队联合基层医生、护士、公卫人员等，明确分工，通过健康档案筛选出高危人群包括40岁以上、超重/肥胖、糖尿病家族史、高血压或妊娠糖尿病史者，累计筛查100人，高危人群参与率达80%。

中心为所有确诊患者建立电子健康档案，进行血糖达标管理，并纳入季度随访，还成立了“糖尿病自我管理小组”，制作糖尿病知识手册、饮食运动指导卡片，通过烹饪课、运动打卡等活动，让患者从“被动接受管理”转向“主动参与健康”。

郭栋医生表示，筛查成功的关键在于“精准宣传+便捷服务+持续随访”，同时让医患双方获益。46岁的王先生在体检时就发现血糖异常但却不在意，直到参与社区高危人群筛查，被确诊为糖尿病才开始重视。郭栋医生为他制定了个性化的健康干预计划：不仅细化了每日主食摄入量、优质蛋白搭配比例及低 GI 食物清单，还根据其每天的空闲时段，规划了 “早餐后半小时快走 20 分钟 + 晚餐后一小时快走 30 分钟” 的运动方案，并对健康计划定期随访督促。

如今王先生不仅自己坚持管理，还成了小组志愿者，带动同事参与筛查。“看到患者从抵触到主动，这就是我们工作的意义。” 郭栋医生说。

面对管理困难、基层设备有限等难题，中心的医生们也各有妙招：建微信群推送健康知识、每季度组织专家讲座、用通俗易懂的语言解读医学术语等等。他们认为，项目不仅提升了自己的筛查技术和沟通能力，更让这种“预防为先”的理念融入到平时的诊疗工作中。