本刊记者：陆慧

为深入贯彻落实《关于印发健康中国行动——糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）的通知》要求，提高糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率，以及居民对糖尿病的知晓率，提升基层糖尿病服务能力，促进糖尿病诊疗规范化、同质化，全面推进基层糖尿病及并发症筛查能力建设，2025年由国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、北京大医公益基金会联合主办，诺和诺德中国公益支持的“健康中国——糖尿病及并发症筛查能力提升项目”（以下简称筛查项目）在天津市、河北省、内蒙古自治区、山东省、贵州省等10个省市自治区的数千家基层医疗机构落地推进，取得了显著成效。为进一步总结项目经验、宣传基层卫生工作成果，展现各地在糖尿病防控领域的创新实践，《中国社区医师》杂志对本项目的开展情况进行了专题报道。

近年来，我国糖尿病患病率持续增长，且呈年轻化趋势，当前已经成为严重威胁国民健康的重大公共卫生问题。为了有效遏制糖尿病的发展态势，国家层面出台了一系列的政策措施，各地也积极采取了针对性举措。2025年，河北省以糖尿病高危人群筛查项目为抓手，通过政策引领、体系赋能、能力提升，积极布局糖尿病精准筛查、提前干预，将糖尿病防治关口前移落到实处。

打破基层糖尿病管理困境，聚焦防治关口前移

河北省作为农业大省，农村人口占比较高且居住分散，基层医疗卫生服务覆盖需求较广，加之基层人才短缺、能力水平限制以及硬件设施短缺等多种因素，导致该地糖尿病防治面临诸多挑战。据中国疾病预防控制中心发布的《中国慢性病及危险因素监测报告(2018)》显示，河北省18岁及以上成人糖尿病患病率达12.6%，略高于全国平均水平（12.4%）。

“我们面临的最大挑战是城乡医疗资源分布不均衡与高危人群隐匿性较强，大量糖尿病前期患者未被及时发现的双重困境。”河北省卫生健康委基层卫生健康处副处长靳晓辉坦言。河北省农村人口占比超过60%，部分偏远地区如太行山区、坝上草原等地，存在交通不便、医疗资源下沉困难、基层检测设备陈旧、糖尿病专业人才匮乏等问题。很多乡镇卫生院缺少动态血糖监测、糖化血红蛋白分析仪等设备，内分泌专科医生不足，基层糖尿病诊疗能力欠缺。最为关键的是，糖尿病早期症状隐匿，而群众健康意识薄弱，大量高危人群未被识别，部分患者确诊时已出现糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等不可逆并发症，导致治疗困难，糖尿病控制率仅36.3%。

河北省邯郸市冀南新区马头镇中心卫生院院长童向党对此也深有体会：“我们在农村下乡筛查时发现，村里很多肥胖人群、高血压患者从未检测过血糖，不少人出现肢体麻木、视力模糊这些症状才去就诊，结果错失了最佳的干预时机。”这种“发现晚、干预迟”的现状，突显了糖尿病高危人群筛查的紧迫性和必要性。 

布局政策，落实举措，系统推进糖尿病高危人群筛查

为做好糖尿病关口前移，落实“早发现、早诊断、早治疗”这一防治线路，针对上述困境，河北省从政策引导到提升基层能力，再到积极发挥基层医疗机构能动性方面都进行了精准布局。在政策引导方面，2024年河北省卫生健康委会同14部门印发《健康河北行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》，要求深入开展糖尿病防治专项行动，强化糖尿病防治体系，实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制，建立上下联动、医防融合的糖尿病防治体系。以糖尿病前期人群、肥胖人群等为重点，开展糖尿病高危人群危险因素干预，并建立工作机制，加强筛查与后续诊疗的衔接，实现糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。这一政策为做好糖尿病高危人群筛查提供了制度保障。

在基层能力提升方面，河北省依托河北医科大学乡村医师学院等9所院校成立乡村医生培训联盟，采用“业务骨干领学、多维矩阵研学、学用结合践学”模式，2024年以来已分层分类培训在岗乡村医生5.7万名，为基层医疗机构培养了合格的技术骨干。《河北省乡村医生综合能力大提升三年行动方案（2025—2027年）》对乡村医生能力提升和培训提出具体规划，围绕基层常见病多发病诊治的实用技能、中西医适宜技术、慢性病管理和防治等重点内容，全省统一部署开展乡村医生综合能力全覆盖培训，为提升筛查质量提供了技术保障。

在发挥基层医疗机构能动性方面，河北省因地制宜，充分调动基层资源，推动高危人群筛查落地。在城市社区，通过“健康小屋”驻点筛查与家庭医生入户相结合，利用项目配套的便携式血糖仪，实现“在家门口筛查”。河北省邢台市襄都区南长街社区卫生服务中心全科医生王永霞介绍：“邢台市襄都区是个老城区，其中南长街社区卫生服务中心服务覆盖区域又是老城区中的较老社区，社区老人偏多，也是高危人群需要特别重点关注的对象，我们通过在社区组织老年人体检以及家庭医生入户随访时对这些老年人进行血糖检测，受到老年人的欢迎。”截至2025年5月31日，中心共筛查高危人群600人次，其中确诊糖尿病患者13人，发现糖尿病前期人群200人。在农村地区，筛查医生利用赶集日、庙会等时机开展流动筛查，为行动不便的人提供上门服务。邯郸市冀南新区马头镇中心卫生院应用“两步筛查法”落实筛查：先由村医初测空腹血糖，异常者转诊至卫生院做糖耐量试验和糖化血红蛋白检测。据内科主任叶世永介绍，该院全年筛查高危人群300人，其中血糖值7.10mmol/L以上者高达272人，甚至有2位筛查者空腹血糖达到20mmol/L。这些人均及时纳入治疗和管理，这种分级筛查的模式既提高了效率，又符合基层实际。

通过这一系列聚焦痛点，解决实际问题的举措，河北省糖尿病高危人群筛查从“零散开展”走向“系统推进”，为精准识别潜在糖尿病患者奠定了坚实的基础。2025年河北省糖尿病高危人群筛查项目实现了全省11个市167个县（区）全覆盖，共265家基层医疗卫生机构的396名基层医生参与其中，完成56697名高危人群筛查，其中血糖异常人数14884人，血糖异常率达26.25%，对该省提早发现糖尿病起到了积极的推动作用。

精准干预，无缝衔接管理，医患双获益

糖尿病高危人群筛查的最终目的是实现疾病的早期干预，对于筛查出的血糖异常人群及时进行妥善管理才是遏制糖尿病进展的关键。河北省将筛查与干预无缝衔接，实现了“筛-诊-治-管”闭环，让高危人群筛查的意义落到实处。王永霞医生表示，对于项目筛查出的血糖异常患者，中心通知他们进一步检查，对最终确诊的糖尿病患者建立健康档案，纳入慢性病管理体系，制定个性化的治疗方案，定期进行随访，监测患者的血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。同时，为患者提供饮食、运动、用药等方面的指导和咨询服务，提高患者的治疗依从性和自我管理能力；对糖尿病前期人群，开展减盐、减油、减糖，健康口腔、健康体重、健康骨骼的“三减三健”专项干预，通过健康教育讲座、运动处方、饮食指导等综合措施阻断疾病进展。

南长街社区一名72岁的老年人是项目筛查的直接受益者，这位体重指数达27kg/m²的超重老人，因已故父亲患糖尿病而被项目纳入重点筛查名单，结果检测空腹血糖8.2mmol/L，通过进一步检查糖化血红蛋白7.6%，最终确诊为2型糖尿病。“平时没感觉不舒服，要不是社区医生通知去做筛查，真不知道自己得病了。”患者说，“确诊以后我特别害怕会得糖尿病并发症，但王医生告诉我不用担心，让我按时吃药，还给我制定了饮食计划，少吃高糖、高脂肪的食物，多吃蔬菜、粗粮，每天散步30分钟，现在我的血糖控制的很好。”同样受益的还有一名患者，有高血压病史的她爱吃甜食、很少运动，被列为重点筛查对象，筛查结果显示空腹血糖6.6mmol/L，被判定为糖尿病前期。她说：“社区医生教我用‘食物交换份'控制饮食，多运动，我每周跳3次广场舞，复查血糖都正常了。要不是早发现，后面等严重了才去查，肯定得吃药控制了！”

同时为了提高糖尿病的知晓率，让患者掌握更多的疾病知识，增加患者治疗依从性，高危人群筛查项目还进行了形式多样的健康教育活动。叶世永主任介绍，通过举办社区专题讲座，发放糖尿病知识教育宣传资料，召开不同形式的糖尿病患者座谈会，相互交流知识及防治感受，使病人能够掌握疾病的发生规律和防治知识，积极配合治疗。“很多患者确诊后精神压力非常大，听到需要终身治疗时，情绪会很低落，以致不想治疗，我们多次谈心和耐心劝说后，让患者树立战胜疾病的信心和勇气，自觉配合治疗，使病情能够较快得到控制，患者也很满意。”叶世永说，“通过这样的筛查与健康教育活动，提高了卫生院在老百姓心中的口啤，增加了居民对我们的信任度，是切切实实办实事，为居民的健康保驾护航。”

从城市社区到农村乡镇，随着项目的深入开展，越来越多的糖尿病前期人群和隐藏的糖尿病患者被及时发现，也让越来越多的家庭免受糖尿病困扰。可以说，河北省以高危人群筛查项目为抓手，切实推动了糖尿病防治关口前移，并将糖尿病基层防控网越织越密，为健康河北建设注入持久动力。正如靳晓辉副处长所说：“糖尿病防治越早介入效果越显著，我们要主动把战线向前推进，提前布控，把高危人群筛查做实做细，才能真正让老百姓减少患病风险、减缓疾病进展。这也是我们开展筛查项目的深层意义。”