糖尿病作为严重影响居民生命健康及生活质量的常见慢性病，其具有隐匿性强、危害性广泛的特点。早期筛查、及时干预是控制糖尿病发生、发展的关键。

2024年，由国家卫生健康委等14个部门联合制定的《健康中国行动—糖尿病防治行动实施方案（2024—2030年）》通知明确要求，实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制，实现糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。

为贯彻糖尿病防控行动要求，贵州省依托省级政策设计，以“精准识别、及时干预、全程管理”为原则，借助糖尿病及并发症筛查活动，从上到下构建起一张覆盖城乡的糖尿病健康防护网，为破解糖尿病防治难题提供了新思路。

贵州省山区地形复杂、农村人口分散，基层卫生服务半径大、成本高，基层人才与技术短板，导致服务供给不足。同时作为慢性病防控主战场的基层医疗机构，普遍面临人员数量不足、专业素质偏低的双重困境。这导致重点疾病筛查率低、慢性病管理不规范等问题频发，也削弱了群众的信任度与依从性。根据2018年《中国慢性病及其危险因素监测调查》数据显示，贵州省18岁及以上成人糖尿病患病率为9.1%，糖尿病知晓率为31.9%，糖尿病治疗率为25.7%，糖尿病控制率为36.5%（其中城市36.2%，农村36.8%）。针对糖尿病高发态势与低知晓率、低治疗率的现实差距，贵州省卫健委相关部门着力政策层面的系统部署，将糖尿病防控关口前移，锚定糖尿病高危人群，切实将糖尿病筛查工作落地成常态。

贵州省卫生健康委基层卫生处相关负责人介绍，贵州省通过省级层面构建“政策保障-技术支撑-机制创新”的三维体系：在政策保障及技术支撑方面，制定《贵州省2024年度基层卫生人才能力提升培训项目实施方案》，以基层医生队伍实际需求为导向，以补短板为目标，以提高医疗卫生服务能力为重点，采取线上视频授课和线下实操教学相结合的方式，对2型糖尿病诊疗、急诊急救和管理能力、合理用药、营养处方基本知识等进行培训。在机制创新方面，建立“省-市-县-乡”四级联动的筛查网络，将糖尿病筛查任务层层分解，2024年全省9市（州）88个县（市、区）的224家基层机构参与糖尿病高危人群筛查工作，共完成3.93万名高危人群筛查，其中有糖尿病前期史者占比48.39%；年龄≥40岁且有糖尿病家族史者占比22.42 %；年龄≥40岁同时合并高血压和血脂异常者占比31.30%。

“我们政策设计的核心就是让筛查‘筛得准、管得好、有成效’，通过筛查尽早将潜在的糖尿病患者筛出来，前期患者重点关注起来，这样才能把糖尿病早期防控这一工作落到实处。”贵州省卫生健康委基层卫生处负责人表示。

贵州省毕节市织金县双堰街道社区卫生服务中心以“闭环管理”为核心，形成了糖尿病筛查与后续管理的良性循环。筛查时精准识别高危人群，筛查后迅速跟进干预，实现了从发现异常到制定个性化方案的快速衔接。

据中心主任林文达介绍，中心辖区常住人口约5万人，其中糖尿病高危人群2 979人，糖尿病前期人群约1 126人，中心对糖尿病高危人群实施每年4次的空腹血糖检测＋季度随访。自2024 年11月至2025年5月，中心共完成839人的筛查。对于血糖异常者立即启动“复检-确诊-签约管理”流程，同时家庭医生团队制定个性化饮食、运动方案。“我们联合居委会入户动员，定期随访，重点监控血糖、血压、足部情况；开展季度健康讲座，利用微信群推送糖尿病知识，用信息化系统跟踪每一位糖尿病高危者，确保不遗漏一人。”中心参与筛查的医生丁福远表示。这种“筛查-诊断-管理”的模式让糖尿病早期发现时间显著缩短，2024 年辖区糖尿病规范管理率达83.76%，血糖达标率69.06%。

贵州省遵义市播州区桂花桥社区卫生服务中心则通过“三级联动 ＋精细化健康管理”的模式提升糖尿病筛查效能。由区中医院、社区卫生服务中心、村卫生室三级医疗机构组成17支家庭医生团队，开展免费筛查和上门随访服务，推动由“治病”向“防病”的健康管理模式转变。在门诊建立“糖尿病共享门诊”让临床医生与公卫医生联合出诊，整合诊疗、健康评估和用药指导，形成“防、治、管”一体化服务，打破医疗与公卫分割状态。同时借助“医事通”系统实现风险分层预警，将筛查与诊疗、健康指导无缝衔接。

“以前筛查后管理跟不上，现在从测出异常到制定方案都非常高效、顺畅。而且通过糖尿病筛查，实现了‘早发现、早干预在村，中期管理在乡，后期治疗在县’的分级诊疗模式，提高了整体医疗效率。”中心主任桂文俊介绍。2024年对中心700名糖尿病高危人群开展血糖筛查，确诊2型糖尿病管理率达86.00%，较2022年大幅提升。

织金县双堰街道一位58岁的居民，通过社区的宣传栏了解到双堰街道社区卫生服务中心开展的糖尿病高危人群筛查项目，因为自己有糖尿病家族史，平时对糖尿病有关注，便去参加了筛查。“去测的时候并没有在意，也没什么症状，没想到空腹血糖7.8 mmol/L，超过了正常值，我起初还不敢相信，后来医生又安排我做了复检，最后确诊是2型糖尿病。”这位居民说，“一开始还比较担心，但社区的医生让不要心理负担，发现得早，先生活方式干预，改变饮食习惯，每日30 min运动干预，2个月后空腹血糖就降到了6.1 mmol/L，现在我一直保持的很好！”丁福远医生认为，早期筛查能在无症状期对患者进行干预，这比后期治疗更有意义，患者的获得感也更强。糖尿病若不及时干预，进展速度很快，一旦出现并发症，治疗难度会大幅增加。而基层医疗机构在设备条件、专科能力上本就存在局限，应对复杂并发症往往力不从心。但通过早期筛查锁定高危人群，聚焦前期干预，恰恰能发挥基层“离群众近、服务便捷”的优势，让患者在病情较轻时就得到规范管理，从而延迟甚至避免并发症的发生。

遵义市播州区桂花桥社区的一名老人也是糖尿病高危人群筛查的受益者。2025年1月，他在筛查中发现空腹血糖8.2 mmol/L，随后转诊确诊为2型糖尿病并纳入管理。“社区医生每周上门测血糖，教我怎么吃、怎么动，按时服用降糖药物，现在我的血糖稳定在 6 mmol/L 左右。”患者说，”以前我对糖尿病一点儿都不了解，以为都得是那种爱吃糖的人才会得的病，若不是筛查，可能要等到并发症出现才就诊。”

2024年，贵州基层糖尿病规范管理服务率达80.56%，血糖控制率68.23%，印证了糖尿病“早筛、早诊、早管”这一防控模式的实效。桂文俊坦言：“糖尿病高危人群筛查成为我们赢得群众信任的‘敲门砖’，基层机构通过筛查“强能力、树口碑”，实现了服务质量与群众信任度的双重提升。”