本刊编辑　夏初

2015年8月，江苏省南京市栖霞区迈皋桥社区卫生服务中心(以下简称“中心”)正式运行，开业之初，中心工作人员只有34名，承担着辖区内10多万居民的基本医疗和基本公卫工作，一起步就是“小马拉大车”。由于起步晚，底子弱，居民对基层医疗机构能力信任度较低，导致中心基本医疗和基本公卫工作开展困难。中心主任魏丽君自2017年挑起中心发展的重担，从开始，她就秉持“为老百姓健康服务，不是一阵子，而是一辈子”的服务理念，带领大家一步一个脚印做实基本医疗和基本公共卫生服务，并且不断锐意进取，创新探索，创建慢性病管理中心(CMC)慢性病一体化管理模式。目前，CMC慢性病一体化管理模式成为国内很多基层医疗机构学习的样板。此外，魏丽君主任创建国家级糖网筛防工作站、糖尿病省级特色科室、康复省级特色科室，使中心被评为江苏省社区医院、江苏省健康促进医院、江苏省老年友善医疗机构优秀单位，以及国家级全科医师培训基地、南京市首个“基层医疗卫生机构市级标准化慢性病管理培训基地等。2023年7月，中心挂牌南京师范大学附属栖霞体育医院，成为江苏省首家依托基层医疗机构的校地共建体育医院。创新基层慢性病一体化管理模式

为解决高血压、糖尿病患者综合管理难的问题，中心于2017年着力打造慢性病一体化门诊，实施慢性病“促防诊控治康”全流程一站式服务。为了提高高血压、糖尿病患者管理质量，中心不断提高诊疗技术，并创建整合式基层慢性病管理模式，该模式解决了患者少、依从性差、自我管理不佳等问题。据魏丽君主任介绍，整合式基层慢性病管理模式主要内容是人才资源整合、综合干预方式整合、多病全人群管理整合，核心服务理念是五个“一”，即一套管理流程、一套管理系统、一套线上宣教平台、一套居民行为激励方案、一切以“患者为中心”，旨在为慢性病患者提供专业化、个体化和科学化的健康管理服务。

数字化赋能、推动医防融合

据魏丽君主任介绍，为推进医防融合工作，中心与南京大学健康医疗大数据国家研究院联合设计并推出数字化医防融合健康管理模式，该模式服务包括线上线下2个途径，并提供诊前、诊中、诊后三阶段闭环服务，大大提高了医疗服务工作效率与质量。

数字化医防融合健康管理模式以慢性病患者全科诊疗为入口，将建档、签约、随访、健康管理等公卫工作融合到诊前、诊中、诊后全流程闭环服务中，解决了医防口径不统一的难题。

数字化医防融合健康管理模式创建了“超能家医”小程序，该程序能够协助医生诊疗，同时方便患者实施居家健康自我管理，促进辖区慢性病家医签约服务的全覆盖。

数字化医防融合健康管理模式通过智能评估、风险分级，将患者分为常规管理人群和个性化管理人群，使健康服务更具科学性、针对性。其中常规管理人群是指目前诊断明确、疾病控制相对满意、自我管理较好的患者，其可通过普通家医团队定期随访，通过小程序进行健康自我管理；个性化管理人群是指目前诊断明确、但个性化健康管理需求和(或)自我管理能力较低的患者。

说起下一步发展规划，魏丽君主任表示，为居民提供全方位、全生命周期健康服务，大幅提高社区居民健康水平，使居民有更多获得感和幸福感，是中心永恒不变的初心。为此，中心将立足实际，结合居民的健康需求，因地制宜地发展特色专科、特色技术、特色治疗项目，实现常见病基层治、慢性病基层管、大病基层筛、重病基层转，使基层的医务人员成为居民健康的“第一联系人”。