提升专病防治能力，推进慢病医防融合管理

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提升专病防治能力，推进慢病医防融合管理

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中国社区医师官网 2024年02月23日 14:40 6330 阅读

作者：《中国社区医师》杂志陈妮

提升专病防治能力，

推进慢病医防融合管理

晋城市阳城县凤城镇中心卫生院（以下简称“卫生院”）成立于1958年，是一家集医疗、预防、保健、康复为一体的综合性“一级甲等卫生院”，承担着辖区10万余名常住居民的常见病、多发病诊疗和基本公共卫生服务等任务。近年来，卫生院在领导班子的正确领导和全体职工的共同努力下，荣获了多项荣誉：2016-2020年先后被县委县政府授予“精神文明单位”“先进集体”荣誉称号；2021-2022年分别被晋城市健康委员会授予“完成年度工作先进单位”荣誉称号；2023年被阳城县医疗集团委员会授予“2022年度红旗单位”荣誉称号；2023年，成功创建国家卫生健康委能力建设和继续教育中心“基层糖尿病规范化管理中心”一星门诊。

开设专病门诊，全面提升糖尿病规范化管理水平

乡镇卫生院是农村三级医疗卫生服务体系的枢纽。2023年，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》指出，乡镇卫生院重点是全面提升防病治病和健康管理能力。

糖尿病是基层的常见病、多发病，开设专病门诊、加强基层全科医生队伍建设，对提升基层慢性病的防治和健康管理能力至关重要。卫生院辖区内共有2型糖尿病患者2686人，为了给患者提供更高效、更优质的健康管理服务，借助“基层糖尿病规范化管理中心”星级门诊的创建契机，卫生院进一步健全设施设备、系统和各项管理制度，专门设立了使用面积为12㎡的糖尿病专病诊室，安排1名副高职称及2名中级职称且具备糖尿病预防、诊治及管理能力的医生出诊。诊室内配有身高体重仪、腰围尺、血糖仪、感觉神经检查套件及并发症筛查工具、视力表、eGFR 公式、食物交换模型/糖尿病膳食模具、糖尿病宣传展板、胰岛素注射技术宣教模具等设施设备，可为患者提供血、尿、便常规，肝功能、肾功能、血脂、电解质等生化项目及0GTT、糖化血红蛋白、尿白蛋白/肌酐、血清胰岛素及C-肽（第三方合作）等糖尿病专项检查项目，满足了糖尿病患者多样化的服务需求，大大提升了糖尿病规范化管理水平。

据卫生院陈建军院长介绍，为不断提升全科医生的糖尿病诊疗业务水平，进一步推进糖尿病管理医防融合，卫生院每年组织1-2名全科医生（全院共16名全科医生）赴上级医院糖尿病门诊学习、积极参加各类糖尿病学术会议以及上级部门组织的线下业务培训。当前，专病门诊医生均能识别糖尿病高危人群，主动进行糖尿病筛查，对确诊患者进行分型诊断，对诊断有困难者则通过“双向转诊绿色通道”及时转入县人民医院进行检查诊断，让患者体验到“一站式”的便捷服务。此外，还通过开展家庭医生签约服务以及多种形式的健康教育，指导患者合理就医、规范治疗、提高治疗依从性，帮助患者血糖、血压、血脂等全面控制达标，切实实现了病前（预防、筛查）、病中（治疗、控制）和病后（调理、康复）的全病程健康管理。

据了解，2023年卫生院糖尿病专病门诊日门诊量达10人次左右，年诊疗量达2980人次。糖尿病患者规范管理率达86%，管理达标率达85.03%，患者满意度达100%。

以“两病”为突破口，加强慢病医防融合管理

对于这家成立六十六年的资深卫生院来说，糖尿病专病门诊的开设进一步提升了自身的综合诊疗服务能力，丰富了慢病服务内涵，赢得了百姓的口碑，也为卫生院的未来发展带来了新的方向和机遇。“成功申报糖尿病规范化管理中心对于我院推动糖尿病门诊医务人员队伍建设、夯实工作基础、加快糖尿病诊疗规范化进程、提高服务能力、满足群众需求、保障卫生院健康发展，都具有十分重要的意义。”陈建军院长表示。

下一步，卫生院将继续把百姓健康放在优先发展战略位置，坚持预防为主，加强慢病医防融合管理，提高防病、治病和患者动态管理（如诊前进行精准数据分析及评估、诊中开展用药实时管理及个性化家庭医生签约VIP服务、诊后制定针对性医疗服务方案及跟踪服务等），以慢病为优势学科，以医防融合为目标规划，扩展医疗服务边界，以“两病”（高血压、糖尿病）为突破口，通过信息化技术支撑整合，探索精准化慢病健康管理服务模式，重点建设集“智慧医防融合+慢病智慧门诊+健康体检+老年病房+智慧病房+综合治疗+病后康复+居家监管”于一体的“智慧高血压糖尿病”医防融合特色专科，实现“筛-防-治-调-康-控-监管”一站式的慢病健康管理服务。

同时，通过强化创新意识、凝聚创新合力、转变服务模式、拓展服务领域，创新开展全专结合、医防融合、医养结合、安宁疗护等健康服务新业务，进一步满足新时代城乡居民多层次、多样化健康服务需求，推动卫生院高质量发展。

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