郭英华 100143北京市海淀区田村路社区卫生服务中心，北京

心绞痛与硝酸甘油有着百年的“情缘”。硝酸甘油在百年前被发现时是一个“炸药”，其与心绞痛的结识据说是当年炸药厂的工人陆陆续续出现头痛、面色潮红等症状，有些工人平时有胸痛、胸闷等症状，发现在炸药厂工作时，胸痛、胸闷很少发生，平时在家休息劳作时反而容易发生。于是，医生猜测硝酸甘油可能具有扩张血管的作用，将其少量试用于心绞痛患者后，疼痛很快得到缓解。1879年英国的威廉·默雷尔医生发现，硝酸甘油被稀释后可以转变成一种无爆炸性的物质，被首次用于心绞痛治疗。直到1977年，硝酸甘油的治疗心绞痛的原理才被揭开，其可增加血管中的一氧化氮含量，控制血管平滑肌扩张血管。

冬天是心绞痛的高发季节。心绞痛是心脏冠状动脉血管供血不足，心肌发生暂时缺血、缺氧，导致心肌代谢产物增多，刺激心脏内的感觉纤维，反射到大脑皮层而产生的疼痛感觉，同时可伴有反射性疼痛。

心绞痛究竟是一种什么样的疼痛？

典型的心绞痛胸骨后最常见(占50%～75%)，也可以在心前区，少数发生在剑突下。疼痛可以向后背和左上肢内侧放射，有时候也会发生“偏移”，出现咽喉痛、牙痛等症状。疼痛程度不一，疼痛开始时较轻，之后迅速转为剧痛，多伴有压迫感或窒息感，致使停止任何活动。多数疼痛约持续1～5 min，90%患者会在1～30 min缓解。

什么情况容易诱发心绞痛？

体力活动、情绪激动、饱餐、饮酒或寒冷刺激、吸烟、低血糖状态、睡眠呼吸暂停、便秘用力排便、紧张工作等。

哪些疼痛不是心绞痛？

按压后疼痛：有明确的疼痛部位，按压时有明显疼痛，或者咳嗽、深呼吸、上肢大幅度活动时疼痛加重。多为胸壁疾病所致的胸痛。

针刺样、刀割样、灼烧样疼痛：多为神经性疼痛，尤其是有明确定位，用一个手指指出的部位，多不是心绞痛。

范围很小的疼痛：心绞痛一般疼痛面积如拳头、手掌大小或更大范围，如果面积很小多半不属于心绞痛。

持续时间很长的疼痛：心绞痛大多3～5 min，最多15～30 min都能缓解，如果持续时间很长，多半不是心绞痛。

当心绞痛来临时，我们如何应对？

首先，要停止一切活动，包括运动、工作和开车，绝对休息，必要时可以半卧位休息。然后，尽快使用快速、有效的急救药物—硝酸甘油。胸痛发作停止或者持续疼痛不缓解均需积极就医，排除急性危及生命的疾病(如急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层动脉瘤等疾病)，等病情平稳时请医生综合评估心血管危险因素(如年龄、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症等)。根据危险因素设定管理方案和管理的目标值，积极进行干预，定期随访，确保指标达标，最大限度减少心绞痛的发作。

提到心绞痛大家就会首先想到“硝酸甘油”，被视为“救命药”，是心绞痛患者必备药。硝酸甘油主要的作用是松弛血管的平滑肌，通过扩张动静脉使心肌耗氧量减少，缓解心绞痛。

认识“硝酸甘油”

目前临床上常见的是片剂、贴剂、喷雾剂和静脉注射剂。其中气雾剂/喷雾剂在心绞痛急性发作时起效最快；片剂最常见，携带方便；贴剂仅用于预防心绞痛发作时使用，急救时起效慢；静脉注射剂在医院内使用。

硝酸甘油如何服用，才能发挥更大的作用呢？

舌下含服：将硝酸甘油片放在患者的舌下含服。硝酸甘油脂溶性很强，肝脏会对其进行强烈的代谢，口服生物利用度不足8%。舌下含服时，药物直接入血，不经过肝脏代谢，生物利用度可高达80%，起效快。如果患者口干严重，可以先通过喝少量的水湿润舌下，然后再舌下含服硝酸甘油片。

坐着或半躺给药：硝酸甘油有降低血压的作用，如果站着用药，容易出现眩晕、跌倒甚至晕厥等不良事件，建议坐着或半躺着用药。

最多给药3片：在胸痛发作时，舌下含服1片硝酸甘油，一般1～2 min起效，3～5 min疼痛缓解。即使是缓解了，如果在1个月内频繁发作，建议及时去医院就诊，请医生重新评估、调整治疗方案。如果在1次用药后胸痛不缓解，可在5 min后再次含服，若是连续服用3片硝酸甘油后尚不能缓解，请立即拨打“120”急救电话，尽快就医。

“硝酸甘油”哪些人适合用？

已经确诊冠心病，有心绞痛急性发作的患者。

有≥3个冠心病、心肌梗死危险因素。

“硝酸甘油”哪些人禁用？

青光眼患者禁用：尤其是原发性闭角型青光眼，未经过治疗的患者，在服用硝酸甘油后会出现眼压进一步增高，眼痛加剧，甚至会出现更严重的不良反应。

严重低血压患者禁用：服用硝酸甘油后扩张冠状动脉的同时也会扩张动静脉血管，导致血压进一步降低，尤其是体位变动时更容易发生。

脑出血、颅压增高患者禁用。

肥厚梗阻性心肌病患者禁用。

正在使用西地那非的患者禁用。

服用硝酸甘油是怎样的感觉？

硝酸甘油服用后起效很快，基本上5 min就能达到最大效应，作用时间10～30 min。有些人服用完可能会出现头晕、脸部或颈部发红，甚至头痛、心慌、血压下降、晕厥等表现。硝酸甘油在舌下含化时口感微甜，可能出现灼烧感和刺痛感，这是正常现象。如果舌下含服时感觉药片无灼烧感而只有甜味的话，说明药品可能已经失效，尽快更换药品。

硝酸甘油很“娇气”，需要正确存放！

硝酸甘油性质不稳定，有“三怕”，怕光、怕热、怕空气。当硝酸甘油遇到光照、放在空气中、高温，会使其挥发或发生化学变化而失效。

“怕光”：所以使用的药瓶是棕色玻璃瓶，可以避光，存放时需避免阳光直射。

“怕热”：如果随身携带，尽量不贴身携带，避免药物受体温的影响，硝酸甘油需在阴凉不超过20 ℃保存。

“怕空气”：在使用硝酸甘油时宜快开、快取、快盖瓶盖。

硝酸甘油开瓶后请在瓶上注明开瓶日期，一般开瓶后3～6个月需要更换1次。如果舌下含服时口感和以前不一样。建议立即更换药品。

综上所述，硝酸甘油是个救命药，但也有禁忌证和不良反应，使用不当会导致低血压、晕厥，甚至可以危及生命。如果您出现了胸闷、憋气、心前区不适等症状还是要及时就诊，医生评估是否适用硝酸甘油，千万别自行用药。

硝酸甘油只“钟情”于心绞痛急性发作或预防心绞痛急性发作前用药，放眼整个食药界无人能及。

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