重庆市綦江区文龙街道社区卫生服务中心成立于1974年，中心于2019年首批通过重庆市甲级乡镇卫生院创建，近年来荣获各种集体奖项40余项。2021年7月，在重庆市首届家庭医生技能竞赛中荣获团队“一等奖”，近三年荣获区内外各种个人荣誉50余项。中心多次在市级进行工作交流发言，同时也是石柱县黄水镇中心卫生院创建帮扶指导医院。

近些年，中心在慢病管理，特别是糖尿病防治方面取得显著成绩。其中管理35岁以上糖尿病患者7500人，糖尿病日门诊量40余人次，年诊疗36000余人次。亮眼的成绩离不开卓越的管理团队和创新的管理模式。

配优服务团队，蓄力高质量发展

一是制订团队人才选用标准。由工作经验丰富、管理能力强的中层干部（主治医师及以上）担任团队长，专业技术过硬、沟通能力强的护理骨干担任联络员，选取全面掌握基本公共卫生慢病管理考核标准，具有奉献精神的公卫人员为团队质控员，搭建“1+1+1”团队核心管理层。

二是建立团队“双向选择”的机制。首先由中心层面确定“1+1+1”基本框架人员配置，然后由其余符合标准的人员，按照个人自愿和业务专长予以合理搭配，最终组成“1+1+1+x”的服务团队。

三是建立团队成员考核退出机制。对拟新进入团队的成员，由公卫科考核合格后方能加入；而对已经进入的成员，交友团队核心管理层定期考核，对于考核不合格，老百姓反映差的工作人员予以清退出服务团队，切实保障团队服务质量。

按照以上原则，中心今年共组建了25个家庭医生服务团队，成员88人，分全科团队+专科团队两种模式，设立1个慢病管理中心，家医工作室3个。

建优工作机制，赋能精准服务

建立定期沟通、讨论、决策机制。在刚成立时，每周由分管领导与各位团队长点对点沟通，及时解决工作中存在的思想与工作细节问题。每半月召开一次工作讨论会，既优化工作流程，又统一思想。对于工作中的重大难题或者绩效考核等问题，定期提交院长办公会、支委会及时决策，进一步推进工作。

建立定期指标修订机制。为了提升服务质量，在工作过程中，不断优化修订考核指标，充分发挥考核的杠杆机制。中心对各团队不设基础任务数，把慢病管理新增和服务规范作为考核重点，并以“服务数量、服务质量、群众满意度、区内考核排名“等作为考核量化进行综合考核。

建立定期健康积分管理机制。为了提高整个家庭的健康意识及参与度，以服务家庭为单位，按照年度参与服务次数计算家庭整体健康积分，用积分来中心开展以健康工具及健康服务为形式的兑换，增强自我健康持续参与管理的意识和行为。

建立考核结果的运用机制。一是为了提升中层干部管理效能，中层干部绩效与考核结果相结合；二是考核结果与团队成员的去留相结合。对考核结果差的团队，建立定期退出机制。三是及时兑现考核绩效，不再预留考核金，以当月考核为最终结果。

建立患者选团队的选择机制。打消原有区域内服务对象只能该区域管理团队管理的模式，建立首次发现慢病患者自己选择服务团队的选择机制，引进团队竞争机制，充分调动团队求变意识。

建立药品保障机制。为了与上级医疗机构有效衔接慢病患者用药，建立慢病新药申请保障机制，按照服务团队需求，畅通患者用药渠道。

优势发展凸显，实现“四提升”

群众获得感增强，认可度提升。通过持续不断努力，慢病患者对于家医访视的认可度、访视的必要性增强，参与意识提升，对中心的认可度明显提升，门诊量增长明显。慢病门诊较上年同期增长52.7 %；中医康复门诊量同比增长133.81%，住院业务增长46.75%。    

慢病专业性增强，规范管理率提升。开设慢病管理专科团队，设立专科门诊后，中心管理的慢病数量质量明显提升。与去年同期相比，65岁以上老年人体检增长28.3%，高血压患者增长18.4%，糖尿病患者增长67.3%，管理质量明显提高。

考核机制有效，工作积极性提升。通过完善的考核机制，医师参与的意愿明显增强。从最初的动员骨干医师、科主任参与，到现在供大于需，医院选择“择优录取”。绩效总额明显增加，从2020年25万元，2021年48万元，到今年全年约65万元。

提供展示平台，职业荣誉感提升。积极选派人员参加各级各类比赛，并提供外出培训机会，增强家医和慢病门诊医师的职业认同感。在2021年重庆市首届家庭医生技能竞赛中，荣获“重庆市家庭医生技能竞赛团队一等奖”的好成绩，代表重庆市参加了“成渝地区双城经济圈.成德眉资绵基层卫生技能大赛总决赛”，取得团体二等奖的优异成绩。在2022年綦江区竞赛中，获得团体一等奖的好成绩。家庭团队的职业荣誉感不断提升。

用温情打动患者，用专业赢得患者

辖区内患者蒲先生，今年51岁，2017年的时候被诊断为2型糖尿病。由于对疾病认识不足，服药的依从性较差，本身对疾病也不重视，治疗不规律。

使用“攻心术”，建立良好医患关系  2022年3月，该患者转入中心慢病管理中心管理，第一次在家庭医生处完成体格检查，测随机指血糖18.5mmol/L，患者拒绝住院治疗，给家庭医生抱怨说：“我的血糖一直不好控制，空腹血糖从来没有正常过，哪个医生都差不多。”因患病多年，该患者自我管理意识差，为了提高其对自身疾病的认识，提高治疗依从性，家庭医生开始使用“攻心术”，一是拉家常，了解患者家庭成员、健康状况、居家环境、饮食和运动习惯等；二是做宣教，利用图文并茂的科普资料，耐心细致给他讲解了2型糖尿病的危害、常用的降糖药各自的利弊。三是摆真事，用管理中的成功案例，让其信服糖尿病是可以治疗的，增加其信心。四是建联系，主动添加患者微信，把他拉进糖尿病患者健康管理微信群。五是自我推荐，介绍中心的整体情况和各成员擅长的技能等，发放团队名片和健康积分卡。第一次就让患者感受到慢病管理中心专业又温情的服务，让其产生信任和好感。

术业有专攻，开出三张专科处方  一是健康评估。公卫人员利用收集到的患者基本资料，评估患者目前的健康状况，形成报告交家庭医生团队，为下一步制定治疗方案提供可靠的依据。二是健康干预。慢病管理团队就该患者开出三张专科处方，首先是家庭医生的药物治疗处方，包括西药治疗和中医非药物治疗等；其次是健康管理师的健康教育处方，包括饮食、运动等；最后是心理咨询师的心理调适处方，包括建立积极乐观心态的方法、舒缓压力的技巧等。

规范专业管理，患者的满意度较高  （1）每月开展随访，患者依从性好。责任护士每月电话通知该患者到中心参加面对面随访，监测空腹血糖、餐后2小时血糖；定期复查糖化血红蛋白、肝肾功、测BMI等，并根据相关结果逐步调整降糖方案。现在患者每月主动到中心进行面对面随访，主动要求完善糖化血红蛋白检查，服用调脂药后会主动要求复查血脂，治疗依从性非常好。（ 2）每周开展健教，患者能主动参与。家庭医生不定期在患者微信群推送通俗易懂的糖尿病防治的相关知识及简单适用的饮食和运动方案。按计划每周如期开设健康微讲堂，除了医护人员讲解糖尿病防治知识外，还邀请血糖控制满意的患者现身说法，增强患者治疗的信心和提高治疗依从性。现在患者主动在微信群内解答其他糖尿病患者提出的一些问题，还把同样患有2型糖尿病的母亲也亲自带到家庭医生工作室，要求中心规范管理，俨然成了“健康使者”。（3）每日监管血糖，血糖控制满意。每日护士通过微信提醒患者监测血糖，教其记血糖日记，根据血糖值调整饮食和运动，现在患者每日主动在微信里反馈自测的血糖结果。经过半年的规范管理，患者对家庭医生越来越信任，依从性也越来越好，目前患者空腹血糖在5~7mmol/L左右，餐后2小时血糖在8~10mmol/L左右，糖化血红蛋白在6.5%~7%左右，血压、血脂正常。

以上案例是糖尿病慢病管理中心7000多名患者中的个案。目前，在管理的糖尿病患者中，有夫妻、有母子、有兄妹、有邻居，患者间口碑相传，主动要求纳入管理，患者对家庭医生团队的专业治疗也越来越满意，对糖尿病慢病管理中心的服务越来越认可。

多途径、多角度提升糖尿病管理与专科建设

未来，中心将进一步加大对糖尿病专病科室的建设和人才培养，提升专科水平。做好延伸服务，解决群众困难。设立家庭病床，延续护理进家庭，最大限度地满足居民医疗需求。加强健康宣教，强化自我管理。开设健康微讲堂。由骨干医护人员按计划进社区、进机关宣讲糖尿病防止知识。成立糖尿病患者自我管理小组。借助创建慢病示范区的契机，在社区成立慢病患者自我管理小组，通过同伴教育获得健康知识，倡导健康文明生活方式，逐步实现慢病患者自我健康管理。利用信息技术，提升智能化管理水平。探索“信息化”实现慢病患者全程跟踪管理。