重庆市渝中区上清寺街道社区卫生服务中心，位于渝中区中心枢纽地，前身为渝中区中医院，始建于1958年，于2001年转型为社区卫生服务中心。中心以服务-教学-科研为主线，坚持中西医并重，内强内涵，外树形象，不断提升影响力。先后被评为“国家级示范社区卫生服务中心”“全国百强社区卫生服务中心”“全国优质社区卫生服务中心”“全国敬老文明号”“中国社区卫生协会优秀培训基地”“重庆市甲级社区卫生服务中心”。

近年来，中心在渝中区卫健委党委的领导下，围绕新时代城市社区卫生发展功能新定位，构建“两部一馆一专区”的发展格局，以医防融合、家庭医生签约和分级诊疗为抓手，准确地把握了“签、约、服”三环节，以构建网格服务体系、强化长效服务机制、畅通诊疗服务路径，形成“三定、三优、两衔接”的有效服务模式，推动中心月门诊流量从5000余人次增加至10000余人次，年均门诊量超过10万人次，服务水平明显提升。特别是在糖尿病的防治管理方面，中心通过创新服务模式，提升服务能力，探索出一条让机构快速发展的路子。

“三定、三优、两衔接”创新糖尿病防治和管理模式

近三年，中心糖尿病诊疗总人次数呈逐年增长趋势，分别为3805、4507、5199；糖尿病患者建档数呈逐年增长趋势，分别为1370、1479、1933；规范管理率分别为61.3%、70.1%、75.2%，血糖达标率分别为72.12%、76.68%、78.66%。这样的效果，得益于中心在糖尿病管理方面务实、创新的探索。

构建糖尿病患者服务网格，强化组织管理到位。在服务网格体系中遵循“三定”原则。一是定岗位，构建“街道+居委会+社区卫生+医院+社会组织”五位一体的糖尿病服务网格体系，建立中心糖尿病防治队伍，组建了“全科医生+社区护士+内分泌医师+市级专家”为主体的“1+3+X”的糖尿病患者签约管理“合伙人”服务团队，明确岗位职责、岗位要求、工作流程和工作制度，形成糖尿病患者管理服务共同体。二是定任务，以划片包干，合理签订目标责任书，建立糖尿病健康管理档案，形成四本台账，即糖尿病人群签约名册台账、随访服务台账、预约专家台账、预约转诊台账；制定个性化治疗方案，规范患者的血糖、血压监测。三是定分配，为促进糖尿病管理效果提升，中心以市、区卫健委《2022年基本公共卫生服务考核细则》为指标，开展四级联动考核，以月、季、半年、年底四个步骤点，从数量、质量、满意度三个维度综合考核权重，促进糖尿病规范管理工作落地落实。

强化长效服务机制，整合资源服务到位。一是联席会议机制。由街道统筹定期召开联席会议，将社区干事和楼栋长纳入糖尿病管理团队作为“健康哨点”，形成以社区信息线、卫生防治线、社会康复线“三线串组”的预防-治疗-康复一体的社区协同糖尿病患者全方位管理路径。二是互动共享机制。在服务内容方面遵循“三优”原则。⑴优化服务内容，推出免费基本服务+菜单式自选有偿服务，制定糖尿病个性化签约服务包，让百姓有更多的选择；⑵优化服务流程，糖尿病服务团队每月1周针对失能、半失能人群和慢性病（糖尿病）终末期患者等重点人群提供上门，3周针对常见病、多发病、糖尿病等提供门诊固化服务，方便居民自主选择就诊时间；定期开展糖尿病相关公众健康教育活动，普及糖尿病健康知识。⑶优化沟通渠道，建立线上+线下咨询通道，与糖尿病签约对象开通了1条24h电话和3个朋友圈（家庭医生+一般人群、家庭医生+糖尿病患者、家庭医生+市级专家），三方互动让服务对象健康需求得满足。

畅通糖尿病诊疗服务路径，上下联动衔接到位。在分级诊疗上遵循“两个衔接”原则。一是基层医生和市级专家衔接，以重庆市卫健委重点学科全科医学项目为依托，协同引入重庆市医学领军人物、研究生和博士生导师融入家医团队，形成基层糖尿病团队（全科医生+内分泌医师）与市级医院专家“全专联合”团队服务共同体；构建“全专双师型”服务，开展糖尿病专家坐诊、查房、培训、教学、科研、评估等，为糖尿病患者提供进阶服务。二是社区医疗与远程诊疗衔接，通过医联体建设，促进了社区糖尿病诊治水平的提升。对接重庆市急救医疗中心的心电、影像、检验三中心，实现糖尿病患者检验检查同质化管理，弥补社区卫生短板，让百姓缴纳基层的费用，享受三甲医院的诊疗技术，让居民少跑路、少花钱、留基层、得实惠。

把脉“痛点”、衔接“断点”，提升糖尿病管理能力

基层医疗机构服务能力关系中心的发展，以糖尿病管理为抓手，提升机构服务能力，能切实把服务做实、做强。

把脉“痛点”，提升糖尿病管理能力。在糖尿病管理中存在思维模式僵化、人才队伍不足、资料规范不够、满意度不够高等问题，寻求对症下药。一是建好队伍。重组基层糖尿病管理队伍，重置服务流程，重塑考核标准。二是强化联动。建立联席会议和互动共享机制，强化服务理念，开展全科思维理念培训、糖尿病服务规范培训，以“碰头会”、“磋商会”、“交流会”等形式列出糖尿病管理中的问题、剖析解决问题。三是武装设备。中心除了配备身高体重仪、血压计、视力表、腰围尺、血糖仪等基本设备外，还增配了彩超、经颅多普勒超声仪、四肢动脉硬化检测仪、眼底照相机、动态血压、糖化血红蛋白等检查设备，提升糖尿病患者靶器官受损评估能力。

衔接“断点”，提升糖尿病患者管理能力。一是“引进来”，3年来引进高层次专业技术人员28名。鼓励上级医院通过建立“全科+专科”联合团队、一对一帮带、选派内分泌专家定期下沉基层医疗机构出诊、查房、培训等，帮助基层医疗机构提升糖尿病诊疗能力；二是“送出去”，累计选派10余名业务骨干参加基层能力提升培训、糖尿病专科护士等相关培训。三是“练出来”，中心作为中国社区卫生协会培训基地、重庆医科大学附属第一医院全科规范化培训社区实践基地、渝中区全科医疗质量控制中心，多次举办全科医疗技能提升培训班，培养了一批优秀的国家级和省级师资，在医-教-研的过程中大大提升了中心的专业技术水平。

精准定位，发挥特色，做好糖尿病专病科室建设

全面评估、精准防治。一是打造专科专病特色，培养全科医生糖尿病诊疗亚专长。通过与市级医联体协作，上下联动，设置糖尿病专科专病诊室，强化糖尿病管理团队能力，每年外送1~2名医护人员至市级医院内分泌科进修学习。二是制定中心糖尿病筛查管理方案。制定糖尿病社区管理标准化流程，通过居民健康档案、基本公共卫生服务及机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道，早期发现糖尿病；按照糖尿病防治指南要求，定期对患者进行靶器官损害的全面筛查，早发现、早干预，精准防治，延缓并发症的发生、发展，提高糖尿病及其并发症的防治水平。三是开展中心糖尿病患者管理质控。以区糖尿病质量控制专委会成员单位为契机，开展中心糖尿病患者管理质量控制工作。

信息助力、管理协同。一是智能化与自主化的协同。充分利用短信、智能手机、可穿戴设备和基于网络的应用程序以及远程健康管理系统管理糖尿病，为糖尿病教育管理提供了更多手段，为改善糖尿病患者的自我管理提供更多的机会、惠及更多人群，使患者就医更便捷。二是同质化与规范化的协同。促使糖尿病患者的同质化管理，加强标准化和规范化协同，提升基层糖尿病社区管理队伍能力水平，强化糖尿病自主管理队伍，培养糖尿病自主管理骨干，鼓励患者加入线上管理系统，并且配备合格的专兼职线下线上管理者，从规范上达到同质化管理。

中西结合、发挥特色。一是建立三级糖尿病中医药协同队伍。一级为糖尿病管理队伍，经中医药知识培训合格后，宣传普及常见糖尿病中医药知识，转介有适宜技术需求的患者。二级为糖尿病中医专业团队，承接一级队伍转介来的糖尿病中医体质辨识、中医适宜技术和中药汤剂等，转介糖尿病中医药疑难病症。三级为糖尿病中医专家队伍。承接转介来的糖尿病疑难杂症的诊断治疗。二是建立糖尿病中医特色专科门诊。遵循辨证论治原则，在协同降糖、改善症状和体征、防治并发症、提高生活质量及三级预防中发挥作用。

尽心尽责获认可，做真正为老百姓服务的医院

创新的管理模式，优质的服务内容，高质量的特色专科让中心赢得了辖区内老百姓的充分认可和信任。

张大娘，今年70岁，以前不在辖区居住，2019年的时候随女儿搬迁来辖区内的上清寺学田湾社区，搬来没多久，中心便为其建立了健康档案，签约了家庭医生。并了解到张大娘2018年的时候就在医院诊断为2型糖尿病、高血压，而且是高危类型，平时服药维持，但因为吃二甲双胍后出现心悸，便自己把药停了，也没再服用其他降糖药物。

为了更好地控制血糖，中心医生一方面给张大娘讲解糖尿病的知识，告诉她什么是糖尿病，糖尿病有哪些危害，糖尿病“三多一少”症状或可不伴随任何症状，如何自我监测及管理血糖，如何预防低血糖，为什么不能停药等，并且告诉她从饮食和运动方面如何改进。另一方面，针对张大娘以前服用二甲双胍后出现心悸不适，不愿应用二甲双胍，医生给她换了格力美脲降糖。

经过这些调整后，14天后张大娘复查发现连续两次空腹血糖不达标，中心医生跟张大娘商量后为她联系了上级医联医院体重庆市急救中心内分泌科进行转诊，转诊后在上级医院专科医生评估后并制定降糖方案，血糖下降后又转回中心，继续沿用该方案，中心进行管理和监测。

现在张大娘血糖稳定，体重较前有所下降，也能长期饮食配合运动治疗。张大娘对中心诊疗水平及就医体验满意，已将中心作为特病定点医院。并且能随时和家庭医生保持联系，有健康问题随时通过微信或电话咨询，能够在家庭医生微信群里及时获取健康教育相关知识。

在一次电话回访中，中心医生询问她“您是否愿意推荐我们医院给您的亲朋好友”，她的回答让医生动情，“不仅仅是亲朋好友，我的街坊邻居，甚至是偶遇的陌生人，在提到彼此的就诊经历时，我总会说我庆幸身边有这样一家真正为老百姓服务的医院”。

用能力做实服务，用服务促进管理，用管理提升老百姓获得感，通过这一套行之有效的组合拳，中心在机构建设和发展中不断获得强大的动力，并持续换发活力，成为老百姓认可的基层医疗机构。