香砂六君子汤加减治疗脾胃气虚证慢性胃炎

初诊(2011年12月15日)   患者，女，62岁。患者有慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡病史10余年，常感上腹痛。近期胃镜：慢性糜烂性胃炎。病理检查：胃窦大弯轻度萎缩性胃炎，伴肠化；胃窦小弯中度慢性浅表性胃炎，伴小凹上皮增生。

刻诊：胃脘隐痛，神疲乏力，无反酸、嗳气，纳可，大便调，舌淡红，脉细弱。证属脾胃气虚，治当健脾益气，扶正养胃，用香砂六君子汤加减。

处方：党参10 g，白术10 g，陈皮10 g，黄芪10 g，木香10 g，茯苓10 g，莪术10 g，云母30 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草3 g，大枣5枚。14剂，水煎服，1 剂/d。另用叶酸片10 mg，口服，3次/d。

二诊(2012年1月12日)　患者诉药后症状时有好转，遂续服原方半月，上腹部不适、疼痛偶有发作，舌淡嫩，脉细。

处方：党参10 g，白术10 g，陈皮6 g，黄芪10 g，木香10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，玄胡10 g，白花蛇舌草15 g，云母30 g，白芍10 g，炙甘草3 g。30剂，水煎服，1 剂/d。

三诊(2012年3月1日)　因过春节而停服中药半月余，且操劳家务，饮食不规律，胃痛有所反复，胸骨后疼痛亦有发作。1月12日方加当归10 g，莪术10 g。21剂，水煎服，1 剂/d。

四诊(2012年3月22日)　自述食冷物后不适明显，舌淡、苔少，脉缓。治当益气养阴和胃。1月12日方加麦冬10 g，石斛10 g。21剂，水煎服，1 剂/d。

五诊(2012年4月12日)　患者胃痛基本缓解，症状平稳。舌淡红，苔薄白，脉细。

处方：党参10 g，白术10 g，山药10 g，黄芪15 g，当归10 g，白芍10 g，白花蛇舌草15 g，云母30 g，陈皮6 g，麦冬10 g，炙甘草3 g。21剂，水煎服，1 剂/d。

后继续给予上方加减，治疗1个月余，复查胃镜+病理示中度慢性浅表性胃炎。

辨治思路　本案患者有慢性萎缩性胃炎伴糜烂、伴肠化，属胃癌前期病变。病程较长，达10余年，从胃脘隐痛、神疲乏力、舌淡红、脉细弱来看，中医辨证属脾胃气虚，治以健脾益气，扶正养胃。方选香砂六君子汤加减。该方源于宋朝《和剂局方》，属补益剂范畴。原方主治脾胃虚弱而兼痰湿气滞者。

处方以“四君子”为核心，《医宗金鉴·删补名医方论》集注：“张璐曰：气虚者，补之以甘，参、术、苓、草，甘温益胃，有健运之功，具冲和之德。”再用黄芪、山药、大枣，以加强其健脾益气之功；陈皮、木香理气和胃；玄胡、莪术、白芍、当归活血化瘀。健脾益气、活血化瘀、理气和胃三法合用，患者药后胃痛随即减轻。

方中白花蛇舌草、云母能抗胃癌前期病变。配合叶酸，能够促进细胞分化、诱导癌细胞凋亡，从而能逆转胃癌前病变。

此患者经近半年的调治，复查胃镜，糜烂、肠化消失，病情好转。

笔者参阅大量文献及在临床过程中发现，对于慢性胃炎，其病程往往较长，很容易损伤脾胃，由于脾胃为后天之本，因此不论其性质如何，都可在治标的基础上用六君子汤加减以固其本。

此外，值得注意的是，由于萎缩性胃炎腺体萎缩，胃酸分泌减少，因此不宜使用制酸药，如瓦楞子、乌贼骨之品，同时西药的制酸类药物亦不宜使用。

综上可见，慢性萎缩性胃炎是一种慢性疾病，胃黏膜的再生及恢复需要一个相对较长的过程，如果治疗得当，亦是可以取得满意疗效的。

大柴胡汤加减治疗肝胆郁热证慢性胃炎

初诊(2012年9月12日)　患者，女，28岁。患者1年前无明显诱因开始自觉胃脘胀痛，时感烧灼不适，伴反酸、嗳气，经服多潘立酮、奥美拉唑等药物治疗，症状有所好转，但停药后又复发，反反复复，每因情绪影响而加重。1周前，患者胃脘部烧灼、疼痛加重，服用制酸药之后效果不明显，遂来要求中医诊治。

刻诊：患者形体消瘦，面色苍白少华，胃脘部灼烧、胀痛，拒按，纳食不香，嗳气反酸，口干口苦，时有恶心欲吐，偶有吐出胆汁样胃内容物，大便干结，2~3 d 1次，小便正常。舌边尖红，苔薄黄腻，脉弦滑。胃镜检查：胃黏膜黄染，幽门口有胆汁反流，胃黏膜组织学检查为慢性浅表性胃炎。

证属肝胆郁热，横逆犯胃，治宜疏肝利胆，和胃通腑，方选大柴胡汤加减。

处方：柴胡12 g，黄芩10 g，姜半夏15 g，枳实15 g，酒大黄6 g，炒白芍15 g，白及30 g，煅瓦楞子(先煎)30 g，代赭石(先煎)30 g，蒲公英30 g，竹茹15 g，生姜20 g，生甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d。

二诊　患者症状明显好转，大便正常，口干口苦亦减轻，继续服用原方1个月，症状体征消失。

复查胃镜：黏液色澄清，幽门口胆汁反流消失，随访半年，未见复发。

辨治思路　该患者以胃脘灼烧、胀痛、嗳气、反酸为主症，通过胃镜明确诊断为胆汁反流性胃炎，组织学检查诊断为慢性浅表性胃炎。现代医学认为，胆汁反流性胃炎是由幽门括约肌功能失调或胃肠吻合术后所致，主要是含胆汁酸的十二指肠液反流入胃引起胃黏膜炎症病变，故保护胃黏膜、制酸、预防和治疗幽门螺杆菌应当为其治疗主要目的。

中医辨证属肝胆郁热、横逆犯胃。中医学认为，本病的发生多与脾胃气机升降失调及肝失疏泄、横逆犯胃有关。黄元御《四圣心源》曰：“木生于水，长于土，土气冲和，则肝随脾升，胆随胃降。”也就是说胃的贲门、幽门具有约束食物上逆的作用。胃失通降则“胆随胃降”功能丧失，若加之患者情志失调，肝胆气郁，气郁化火，胆邪逆胃，胆汁随胃气上逆，则出现胆汁反流；痰热内阻于胃，不通则痛，故患者胃脘部胀痛反复发作；痰热内阻于胆胃，胆胃气逆于上，故见胃脘嘈杂、时胀闷不舒，伴嗳气，泛吐黄绿苦水，口干口苦；胃气逆于上，不能通降，故见食少纳呆、便干；苔薄黄腻，脉弦滑也为痰热内扰之象。《灵枢·四时气篇》中指出，“邪在胆、逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”由于病机之核心是“上逆”，即胆气上逆、胃气上逆，因此治法始终遵循《医学薪传》中指出的“上逆在使之下行”的原则。

胃胀痛当消胀除满，降逆止呕；纳呆消瘦当行气健脾开胃。以证候为基础立方，肝胆郁热则疏肝郁、清肝热，利胆和胃。方中柴胡、黄芩疏肝理气，清泻肝胆郁热；酒大黄、枳实清泻胃肠积热，通下燥结，以应“六腑以通为用”之意；然逆者强攻反遭其乱，当以缓之，故配白芍，白芍具有缓急止痛、疏肝利胆之功；白芍与柴胡相配，一方面可清肝胆之热，以防木乘中土，另一方面可助胆汁正常分泌、排泄而不反流入胃；半夏、生姜和胃降逆止呕，再加黄连辛开苦降，和胃降逆；竹茹清胆和胃，止呕除烦。

在治疗过程中，可结合现代药理研究进行辨病用药：① 配合一些清热解毒药，如蒲公英较为适宜，其清热解毒而不甚苦寒，能够杀灭幽门螺杆菌，对胃黏膜充血水肿、溃疡最为相宜，且有健胃作用。② 酌加制酸类药物，如锻瓦楞子、赭石，能够起到抑制胃酸分泌、防止胆汁反流入胃，并恢复胃中酸碱平衡、保护胃黏膜的作用，张锡纯《医学衷中参西录》中谓：“赭石其质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，其性和平。”“降胃之药，实以赭石为最效。”③ 白及能够保护和修复胃黏膜。众药合力能疏气机，调胆胃，降逆气，解郁热，止疼痛，上下分治而诸症可除。

作者：江苏省中西医结合医院　苏克雷

本文选自《中国社区医师》杂志2015年第13期，转载请注明！