不少风湿免疫病患者需要长时间使用糖皮质激素(简称激素)，激素是一把“双刃剑”，用得好可治疗疾病且能尽可能减少或避免不良反应的发生，用不好则增加多系统不良反应。很多基层医生在使用激素后，不知道如何减药或停药，本文对激素的减量时机和方法做出总结，供基层临床医师参考。

大剂量长期应用外源性激素，可引起肾上腺功能萎缩或下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴反应抑制。现已证实，连续应用强的松5～13天(20～30mg/日)，即可致HPA轴反应迟钝。若骤然停药不仅可出现病情反复或加重的反跳现象，甚至还可出现恶心、呕吐、低血糖、低血钠、低血氯、高血钾、心律不齐、低血压等撤药反应或撤药危象。

尤应警惕的是，如遇感染、手术或其他应激情况时骤然发生的撤药反应或撤药危象，往往令人猝不及防。那么，如何才能避免出现反跳现象和撤药危象又能平衡顺利的撤停激素呢？那就是针对患者的具体情况，有计划的逐步减量直致撤除。

激素减量或停药的时机

减量和停药的指征是：①病情已得到控制；②对激素治疗无反应；③出现严重的不良反应；④出现感染而无法控制等。

• 病情已得到控制

如成人斯蒂尔病可在体温控制2周后开始减量。如类风湿关节炎患者，对于短疗程应用激素者，当关节炎症状基本消退和体温正常时，可迅速停药；对中疗程使用2～3周以上者，HPA轴已受到抑制，恢复较慢，可用递减法撤停激素；对于长期大量应用激素者，撤停已相当困难，不可操之过急，若无有效的替代激素措施，可能需要数月，甚至1～2年，才能完成撤停激素。

• 对激素治疗无反应

对激素治疗反应较慢或无反应者,如顽固狼疮肾炎肾病综合征,大剂量激素治疗后6～8周也需减量,不可无限期地长期大剂量用。

• 出现严重的不良反应

如合并上消化道大出血、精神分裂症症状等。

• 出现机会菌感染不能控制等。

激素减量的方法

减量和停药的方法和速度，无固定模式，应根据患者不同情况，使用激素时间长短、激素的种类、剂量大小、减量中的反应以及医生是否拥有减停激素的特殊替代措施等具体掌握。

激素减量速度与疾病控制的难易程度相关

• 较难控制的风湿免疫病：如系统性红斑狼疮、皮肌炎、成人斯蒂尔病、多发性软骨炎及各种系统性血管炎(如结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、显微镜下多动脉炎、大动脉炎等)一般减少速度慢，使用时间长，如7～10天减1次,每次减10%；对于较难控制的风湿免疫病如症状出现反复,应增加的激素量为症状反复前剂量的50%，病情缓解后的减量速度比以前更慢。

• 容易控制的疾病：如各种药物过敏等减量速度较快，使用时间较短，如每3～5天减1次,每次按20%递减。对于仅希望激素起“桥梁作用”的疾病如类风湿关节炎一般仅用小剂量，在二线药物发挥作用过程中逐渐减量，如2.5 mg，口服，3次/日，每月减少2.5 mg，数月后激素撤除。

• 处在生长发育的儿童：只要病情容许，提倡隔日减药法，其优点是较少发生骨质疏松、柯兴综合征及感染，有利于儿童的生长。

激素减量速度与原应用剂量相关

对于应用大剂量激素疗程越长，减药速度越慢，如大剂量激素8周减量者，开始每2周减5 mg/日为宜，大剂量激素仅用3～4周者,开始每周减5 mg/日为好。

在减量过程中，激素剂量越小，减量速度应越慢，如＞20 mg/日，可每1～4周减少5 mg(1片)，减到10～20 mg/日，可每2～6周减少2.5 mg(1/2片)，减到＜10 mg/日，可每4～8周减少1.25 mg(1/4片)，然后5～10 mg/日维持几个月至数年。

出现不良反应时，应尽快减少激素量

如果出现了较严重的激素不良反应，如合并上消化道大出血、机会菌的感染、股骨头坏死等，在防治这些不良反应的同时，尽可能快地减少激素剂量。当然，为了顺利减量，可合用免疫抑制剂，有人主张：预期激素疗程＞2个月,剂量＞10 mg/日者，应合用免疫抑制药，免疫抑制剂治疗后的2周内，开始逐步降低激素量，以期在2～3个月内降到15 mg/日。

作者

北京大学第三医院风湿免疫科    刘湘源