根据2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》第23条规定，乡村医生在执业活动中享有的权利中有“进行一般医学处置，出具相应的医学证明”一项，那么，这里的“医学证明”到底如何界定？究竟是否包括病历？村医写病历是否够资质呢？

村医不够资质写病历

我们比较一下《执业医师法》(1999年5月1日起施行)中对执业医师的相关规定就可窥见一二。根据该法第21条规定，医师在执业活动中享有“在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件，选择合理的医疗、预防、保健方案”的权力。

从文字上看，二字之差，执业医师有权出具相应“医学证明文件”，乡村医生有权出具相应“医学证明”，但仔细研读条文，应该可以清晰看出两者的差别。执业医师有权出具的“相应”医学证明文件，法律设定在“进行医学诊查、疾病调查、医学处置”范围内，临床实践中诊疗范围广，书写病历理所应当；而乡村医生有权出具的“相应”医学证明，法规设定在“进行一般医学处置”，“一般”医学处置，在广大农村，乡村医生只是开药、输液等，书写病历就不一定是必要且理所当然了。

另外，从2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》第1条：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。”从法定义务角度分析，有权且有义务书写法律意义上门(急)诊病历和住院病历的主体，应理解为具备执业医师或执业助理医师资质的人，所在医疗机构一般至少是乡镇卫生院以上的医疗机构，而村卫生室的乡村医生一般不具备这样的资质，除非该乡村医生已获得执业医师或执业助理医师资格，那就另当别论了。

不写病历时，更应谨慎保护好合法权益

乡村医生可以不写病历，但应养成记载门诊工作日志和处方的习惯

2014年12月15日燕赵都市网报道“全国最美乡村医生”涿州周松勃事迹时写道：“周松勃从医27年，精心记录患者病历40多万份，人称村民健康的‘活档案’。”这里的病历究竟是什么呢？文中称“周松勃以此警醒自己，从1987年从医开始，每诊治一位患者都要做病历记录。在周松勃的诊室，笔者看到了他精心保留的病历册，摞在一起有一人多高。打开病历册，上面工整地记录着每个病人的姓名、住址、就诊时间、症状、用药等情况。”很明显，这里的“病历”应该是门诊工作日志和处方的相关内容记载，而非执业医师和执业助理医师的门(急)诊病历和住院病历。

一旦出现纠纷，应注意保存相关证据

《医疗事故处理条例》第17条规定：“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。疑似输血引起的不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。”可见，出现类似本案这样的情况，患者在村卫生室输液过敏死亡，村医应当告知患方，医患双方应当共同对现场输液器及输液体等相关实物进行封存和启封，并有医患双方代表签字，如果患方不同意签字，医方应当拨打110，说明情况并让警方做好笔录备查。

出现医学会因不能提供病历而中止或不予受理鉴定情况时，可委托司法鉴定

目前，我国医疗纠纷的责任认定，有医学会受理的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构受理的司法鉴定2种，若医学会因为村医不能提供相应病历为由中止鉴定，医方有权根据由司法部制定的自2007年10月1日起施行的《司法鉴定程序通则》提起司法鉴定。该《通则》第12条：“司法鉴定机构接受鉴定委托，应当要求委托人出具鉴定委托书，提供委托人的身份证明，并提供委托鉴定事项所需的鉴定材料。本通则所指鉴定材料包括检材和鉴定资料。检材是指与鉴定事项有关的生物检材和非生物检材；鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录。”可见，村医虽然提供不出相关病历，但能提供其他“鉴定资料”，如与鉴定事项有关的记录(包括处方和门诊工作日志等)，司法鉴定即可依法进行，从而就能对责任加以认定。

出现患者死亡的案件，必须严格依法处理

《医疗事故处理条例》第18条：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48 h内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。”可见，出现患者死亡的案例，医方必须遵循在第一时间告知患方家属，若对死因有异议，应当在法定时间内提出尸检，不管是否同意，务必让患方近亲属签署意见并签字表示是否同意，然而实践中患方往往对死因有异议却不同意尸检但又不肯签字，这时医方必须报警，并注意记录出警警察的警号，并说明事由，要求警方做笔录，以备日后作为证据提供。

作者

上海宝山区罗店镇社区卫生服务中心　杨美

第二军医大学法学教研室　徐青松