首都医科大学附属北京友谊医院　张健　刘凤奎

【基础知识】了解青光眼的分类

青光眼是指当眼压超过眼内组织特别是视神经所能承受的限度，引起视盘凹陷、视神经萎缩及视野缺损的眼病，是我国目前主要致盲眼病之一。根据房角形态、发病原因以及发病年龄，可将青光眼分为原发性、继发性、混合性和先天性四大类。为了更好地理解本文所讲的较为常见的“急性闭角型青光眼”的社区诊疗，我们先来简要复习青光眼的分类。

原发性青光眼　根据前房前角的形态及发病缓急，分为急、慢性闭角型青光眼，开角型青光眼等。其中，急性闭角型青光眼是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满，眼压急剧升高而造成的；慢性闭角型青光眼发作一般都有明显的诱因，如情绪激动、视疲劳、用眼及用脑过度、长期失眠、习惯性便秘等均可诱发。

继发性青光眼　由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类，病因颇复杂，种类繁多。如屈光不正(即近视、远视)继发青光眼、外伤性青光眼、白内障继发青光眼等。

混合性青光眼　≥2种原发性青光眼同时存在。

先天性青光眼　根据发病年龄可为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼，＜30岁的青光眼均属此类范畴。先天性青光眼形成的原因是胚胎发育过程中眼前房角发育异常，致使房水排出受阻，引起眼压升高。

【诊疗要点】急性闭角型青光眼的诊断要点

典型临床表现

• 剧烈眼痛及同侧偏头痛、雾视、虹视、视力下降，严重者仅存眼前数指或光感。常伴有恶心、呕吐、发热、寒战等症状。
• 眼压升高，一般在4～10.64 kPa(30～80 mmHg），特别严重者甚至可达13.3 kPa(100 mmHg)，指压眼球坚硬如石，此种病例应采取紧急处理，否则有迅速失明的危险。
• 瞳孔散大，常呈中等以至极度散大，瞳孔呈固定状态，对光反射消失。
• 眼部充血，常为表层巩膜血管瘀血及混合充血，有时合并结膜水肿，严重者可出现睑水肿。
• 角膜水肿，由于眼压突然升高，破坏角膜内皮细胞调节角膜水分的作用，出现角膜水肿，呈雾状或毛玻璃状，上皮发生水疱。
• 前房变浅及房角闭塞。
• 房水混浊，有时引起虹膜后粘连，在虹膜前面及角膜后面常见到微细的尘状色素沉着。
• 虹膜节段性萎缩，这是由于在相当高的眼压下，供给虹膜的动脉循环障碍而引起局部缺血造成的。
• 常在青光眼剧烈急性发作后，部分患者在晶体前囊上出现青光眼斑。

不同病程的临床特点　急性闭角型青光眼有以下不同的病程阶段，各有一定的特点，而未必有上述所有症状。

临床前期及先兆期　没有任何自觉症状，但前房很浅，以此为临床前期。有一些患者表现为一时性虹视，视朦及眼胀，若即刻检查可发现眼压轻度升高，眼局部稍充血，经过休息后症状完全消失，此称为先兆期。

急性发作期　此期常具有上述典型症状。

缓解期　急性发作的病例，大多数经过降眼压治疗或极少数未经治疗的患者眼压恢复正常。但这种情况只是暂时的，随时有急性发作的可能。

慢性期　由没有缓解的急性发作期迁延而来，此期常可见视乳头呈病理性凹陷及萎缩，视力下降及青光眼性视野缺损。

绝对期　由于持久的高眼压，最终导致失明。

急性闭角型青光眼急性发作期的处理

治疗原则为迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放。眼压下降后定期监测眼压和及时选择适当手术防止再发。

及时缩小瞳孔，以使房角开放　1%毛果芸香碱(匹罗卡品)眼药水滴眼，每5 min滴1次，共滴5次；然后每30 min滴1次，共滴4次。以后根据情况决定用药频度。

β肾上腺素受体阻滞剂　此药是通过抑制房水生成降低眼压，常用0.25%～0.5%噻吗心安溶液滴眼，2次/d。对有心脏传导阻滞、支气管哮喘、窦房结功能不全的患者忌用。

高渗剂　增高血浆渗透压，使玻璃体脱水，眼内容积减少，不但可降低眼压，而且使晶状体虹膜隔后退，前房加深，使缩瞳药奏效。常用20%甘露醇溶液，1～1.5 g/kg，静脉快速滴注或推注；或50%甘油溶液，2～3 mL/kg，口服(糖尿病患者禁用）。

碳酸酐酶抑制药　减少房水生成。常用乙酰唑胺，首次500 mg，配以碳酸氢钠1.0 g，以后酌情减量。

皮质类固醇类眼药　如虹膜反应明显，应加用皮质类固醇类眼药滴眼。

其他用药　2%利多卡因溶液或2%普鲁卡因溶液球后注射可降压止痛；服用镇静药、轻泻剂等。

手术治疗　急性闭角型青光眼虽可用药物治疗使急性发作症状缓解，但仅能达到短期降压的目的，而不能防止再发，故应根据病情尽快选择周边虹膜切除术或滤过性手术。

转诊建议

社区医生应根据自己医院的实际情况进行转诊，一般情况给予紧急处理(降眼压药治疗)后应及时转入上级医院进一步诊治。

【知识链接】　所有青光眼患者的眼压都升高吗？

眼压是青光眼发病中一极其重要的因素，但却不是唯一因素。在临床上我们也常常遇到另外2种情况：①眼压高于正常，但经多年观察没有出现青光眼性视盘改变及视功能改变，被称为高眼压症。②眼压在正常范围，但却有明显的青光眼性视盘改变及视功能改变，被称为正常眼压性青光眼。