慢性咳嗽的诊治首先需要在认真询问病史、细致体格检查和选择适当辅助检查的基础上，建立慢性咳嗽病因的初步诊断，然后经相应针对性治疗来证实或排除诊断，最终确定病因并解除咳嗽症状。

第1种流程：先全面检查，后针对性治疗

该诊治流程根据引起慢性咳嗽的各种病因进行全面的辅助检查，如鼻旁窦X线片、肺通气功能、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、呼出气一氧化氮检测、食管阻抗-pH监测、纤维支气管镜和胸部CT等，依据检查结果结合病史建立可能的病因诊断，再进行相应的病因治疗，如咳嗽缓解或消失就证实诊断，治疗失败则排除诊断，见图1。

“先全面检查，后针对性治疗”流程的优点是能迅速明确病因，取得疗效的诊治时间较短，但费用较昂贵，且假阳性检查结果会对病因诊断造成干扰，导致过多虚假病因诊断。

第2种流程：边检查，边治疗

“边检查，边治疗”即综合分析患者的病史、症状和体征，考虑咳嗽病因的可能性，优先对可能性最大的某一病因进行辅助检查，建立临床诊断，通过观察患者的治疗反应明确或排除该病因。然后再对慢性咳嗽的其他病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽，见图2。该流程每步选择的辅助检查目标性强，医疗总花费相对较少，但如果初始诊断不正确，需进行随后所有的诊疗步骤，可能要更长时间才能控制咳嗽。

在临床实践中，临床医生需要综合考虑患者的经济条件、就医意愿和医院的技术设备条件选择上述诊治流程。

链接：经验性治疗时应注意的事项

●根据医院条件和患者经济状况选择恰当的治疗策略和方案，力求经济有效。

●药物剂量要足够，避免因剂量不足导致疗效差，从而对病情产生误判。

●治疗时间前移。在排除感染后咳嗽后，可从亚急性咳嗽开始治疗，不必拘泥于慢性咳嗽病程定义。

●密切随访，根据治疗反应随时调整治疗措施。口服糖皮质激素时，注意其不良反应，特别是可能的潜在感染恶化和扩散。经验性治疗并非对症治疗，应尽量避免单纯应用镇咳药物。多数慢性咳嗽病因与感染无关，一般没必要使用抗生素。

●经验性治疗要有时间限制。对UACS、CVA和EB，一般先治疗1周，GERC一般先治疗2～4周，有效则切换到相应病因的标准疗法，无效则针对其他常见病因治疗。仍无效时，要及时转诊到有条件的医院以查明病因，以免耽误早期肺癌或其他肺部疾病的诊治。

作者

同济大学附属同济医院呼吸内科　余莉　邱忠民