作为北京市首批试点单位，广外社区卫生服务中心创新性地构建“全专融合”服务新范式，将专科医院的优质资源下沉与全科医生的精准服务有机结合，通过建立双向转诊机制、组建专科-全科联合团队、开发个性化服务包，让三甲医院的专科技术触手可及，使基层全科服务更显专业温度。这种“专科赋能+全科深耕”的双轮驱动模式，不仅实现了医疗资源的梯度配置，更让居民在家门口就能享受到“专科水平、全科服务”的优质体验，交出了一份让百姓点赞的民生答卷。

谈及家医健康管理中心与“全专结合”模式的核心逻辑，西城区广外社区卫生服务中心主任郑颖开门见山：“家医健康管理中心是载体，全专结合是手段，两者结合的本质，就是让居民在家门口就能享受到全科全程管理、专科破解难题的一站式健康服务。”

在广外社区卫生服务中心一层的家医健康管理中心，360平方米的空间里清晰地划分了诊前、诊中、诊后三大功能区，是集诊前自测、全专诊疗、诊后宣教于一体的综合服务平台， 串联起全科、骨关节病专科、糖尿病专科、中医科、康复科等10余个科室的服务，让患者实现了健康有评估、诊疗有衔接、康复有指导、随访有保障的全程服务。

“诊前自测是全流程服务的第一步，也是实现早发现、早干预的关键。” 郑颖介绍，居民登记后，系统会结合家医签约信息、既往病史、年龄等因素，自动匹配个性化自测项目，测试结果实时传到医生工作站，全科医生会根据报告给出初步健康指导，若发现异常，直接对接专科医生。

在诊中环节，“精准分诊、中西医融合”模式显著强化了全科与专科的协同效能。郑颖强调，全科医生作为居民的“健康管家”，需具备常见疾病的初判能力，并深度掌握各专科诊疗范围，以实现资源的高效对接。面对代谢类疾病患者，全科医生可依托对专科特色的熟悉，迅速引导至相关专病门诊，确保患者获得针对性治疗，全科医生持续跟进转诊效果，确保中西医协同贯穿诊疗全程，从而优化了资源配置，提升了慢性病管理的整体效能。

在诊后管理上，中心通过家医随访和专科指导让全专结合服务延伸到居民家中，深受居民认可。例如依托西城区“老年骨健康”工作站平台，借助展览路以及人民医院优质康复医疗资源下沉，创建“骨健康”一体化健康管理门诊，实现医疗、康复、护理的有序衔接。以针对骨关节疾病患者，中心康复科每周开展两次团体锻炼，3～5人一组，针对患者膝关节、腰椎问题、术后康复等不同需求，设计专属训练操，现场指导居民练习，同时解答大家的健康疑问。郑颖介绍，这些专科指导由中心康复科医师主导，并联合上级医院人民医院、展览路康复科的专科医师共同参与，为居民提供更专业的康复支持。例如，展览路康复科的专科医师会定期参与团体锻炼的现场指导，针对复杂病例设计个性化训练方案，并在训练过程中实时调整动作细节，确保居民安全有效地进行康复练习。

此外，专科医师还会通过远程视频等方式，对居民的居家康复情况进行动态跟踪和指导，进一步提升康复效果。截至目前累计开展活动次数26次，累计受众576人次。

此外，中心还为慢性病患者免费提供智能血压计、血糖仪，居民在家测量的数据会实时上传至家医平台，全科医生和专科医生可同步查看，一旦出现数据异常，家医助理会第一时间联系患者，必要时对接专科医生调整诊疗方案。

在郑颖看来，“全专结合”的核心是“打通环节、资源融合”，而非全科与专科的简单叠加。中心围绕北京市“12345+N”家医健康管理中心建设要求，构建了“内循环+外循环”双轨机制，让诊疗服务更高效、更精准。“内循环是我们的核心优势，全科医生作为居民的‘健康守门人’，先对患者进行病情初判、全面评估，再根据病情精准对接中心内部专科资源，实现‘信息先行、患者少跑’。”郑颖说：“这种联动模式，能让专科医生提前掌握患者情况，避免重复问诊、重复检查，大大提升了诊疗效率。”

外循环则为解决居民的疑难病情提供了“绿色通道”。郑颖介绍，中心依托与上级三甲医院的医联体合作，遇到中心全科和专科无法解决的疑难病例时，会通过“绿色通道”精准对接上级专家，以实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。“去年我们通过内循环解决了85%的常见病、专病诊疗需求，外循环让转诊患者平均等待的时间缩短，这就是全专结合的实效。”

“全专结合让专科资源真正下沉到居民身边，以前很多居民膝盖疼、腰腿疼，宁愿花时间去大医院排队，也不愿来社区，就是担心社区看不了专病。现在我们院内与全科医生实时联动。院外畅通优质资源转诊，当天就能为患者制定诊疗方案，还能结合全科医生提供的长期健康数据，让治疗更贴合患者的整体健康状况。”郑颖补充道。

截至目前，中心已与多家三甲医院建立稳定的转诊机制，涵盖心脑血管、内分泌、骨科等多个专科，让居民在家门口就能享受到三甲医院的诊疗资源辐射。

如今，在中心服务覆盖的38个社区里，越来越多居民已经习惯了“首诊在基层”。“有位居民之前总往大医院跑，后来在家医的指导下控制好了血压，还通过中心的全专结合服务，解决了多年的关节疼痛问题，现在逢人就说‘社区卫生服务中心的全科医生管的全面，专科医生能解难题，不用跑远路，就能看好病’。” 郑颖笑着说，这种口碑传播，让中心的家医签约率持续提升。“我们的目标不是‘签得多’，而是‘管得好’，让每个签约居民都能感受到实实在在的健康保障，让全专结合模式，成为居民信赖的健康‘名片’。”