方庄社区卫生服务中心主任——刘新颖

“社区医生的价值，不在于和大医院比拼高精尖的诊疗技术，而在于筑守居民健康的第一道防线。” 刘新颖主任开门见山。

2010 年，方庄成为北京市首批家庭医生签约服务试点单位，2013年便确立了 “连续固定” 的医患关系理念 —— 签约居民拥有专属家庭医生，从健康时的危险因素干预，到生病后的规范管理，再到康复期的持续照护，形成完整闭环。

这一理念在慢性病管理中尤为凸显。“如果只是注重血压、血糖数值是否达标，社区卫生服务中心和大医院的专科医疗服务没有本质区别。” 刘新颖强调，方庄的一体化管理严格遵循临床指南，重心落在疾病的预防干预、病后靶器官保护和并发症延缓上。

以高血压患者为例，不仅要监测血压，还要定期做心电图、尿常规、肾功能等检查，评估心脑肾等靶器官是否受损。通过这样的精细化管理，中心力争将原本可能 10 年出现的并发症延缓至 15 年甚至 20 年。

健康管理更要延伸到疾病发生前。系统会依据居民家族病史自动标记高风险人群：有肠癌家族史者会收到肠镜筛查提醒，心脑血管病患者的子女和兄弟姐妹等家属被纳入重点监测，体重超标者在接诊时会触发系统预警提醒。

“我们在日常接诊中就会提示体重管理，从源头降低慢病风险。” 刘新颖举例说，中心的减重门诊并不是孤立存在的，而是将饮食运动干预指导嵌入家庭医生系统，体重超标数据会实时推送给医生，形成 “日常提醒 + 专项干预” 的双轨模式。

2016 年，方庄构建智慧家庭医生优化协同服务模式时，团队就定下准则：“信息化技术是赋能增效的工具，提高工作效率是为了让医务人员有更多的时间与患者沟通。”

刘新颖展示了系统的协同流程：诊前，护士将居民院外的检验检查结果补充录入系统，同时将检查报告单粘贴到居民的一体化健康管理护照中，比对指南生成 “重点问题清单”；诊中，医生可调取患者一段时间内的指标曲线，分析患者的各项指标数据，制定个性化的运动饮食处方和治疗计划；诊后，精细化健康管理报告同步至居民手机，护士还可以为居民一对一讲解。“老人不会用手机，子女经父母授权后可以绑定父母的健康档案，形成全家共管模式。”

在方庄，家庭医生与签约居民始终保持 “朋友关系”。“我们一个家庭医生团队签约1300至1500人，每次就诊都是“一医一护一患”的模式，就诊前护士会在一体化健康管理护照上用彩签标注各项应重点关注的指标，医生问诊时能快速抓住核心问题。” 刘新颖说，这种模式既保证了效率，又提高了社区医疗的温度 —— 患者不会因医生忙碌而感到被忽视，医生也能精准把握患者的个性化需求。

从 2010 年首批家庭医生签约试点，到 2018 年 “智慧家医模式” 向全市推广，再到 2025 年纳入北京市家庭医生健康管理中心试点，方庄的探索和实践始终走在前列。

如今，方庄社区居民的签约率已达51.1% ，重点人群签约率达98.8%，中心的信息系统研发成果入选 “首都卫生发展科研专项十年十大成果”。

更深远的影响在于重塑了居民对基层医疗的认知。过去，社区卫生服务中心常被认为是 “看小病的地方”；如今，方庄居民会主动带着 “健康护照”找自己的家庭医生，册子上粘贴的季度评估报告、并发症预防方案。即便有的复杂病情需要转诊到综合医院，详细的健康管理护照也能让大医院的医生精准把握患者的长期管理情况。

这种 “社区首诊、双向转诊” 的信任链，让越来越多的人意识到：“守住社区医疗卫生服务，就守住了健康的‘主阵地’。”