本刊记者：夏初

江苏省镇江市京口区正东路街道社区卫生服务中心(简称“中心”)为镇江市妇幼保健院(镇江市第四人民医院)于2005年承办，多年来，中心依托三级医院的人才力量、技术水平和医疗资源优势，注重人才培养、加强科学管理、强化服务意识，使社区居民花小钱就能享受优质服务。中心先后荣获“镇江市五佳社区卫生服务中心”“镇江市优秀服务先锋岗”“镇江市巾帼文明岗”“镇江市模范职工小家”等多项荣誉。

中心支部书记、主任高莉，工作30年来，先后从事临床、护理管理、妇幼保健管理、医疗服务管理、党务管理等工作，工作经历及管理经验丰富，荣获镇江市市级卫生系统“优秀党务工作者”“优秀共产党员”和院级“优秀先进个人”。自担任中心管理者以来，高莉主任秉承“团结、利他、创新、求真”的管理理念，以百姓满意为最高目标，紧抓“医联体”先天优势和先决条件，聚焦慢性病医防融合管理中的难点重点问题，带领中心全体职工迎难而上，勇于创新，探索基于现有条件下的慢性病医防融合发展之路。

创新服务流程和细节，打造慢性病规范化管理

慢性病患者管理的难点是患者认识程度不够、依从性差。为了规范患者管理每个步骤的行为，中心以糖尿病、高血压最新指南为基础，对慢性病的诊断、治疗、个性化干预、药品的使用等各个方面探索并制定详细的路径指南。高莉主任介绍，中心对患者筛查流程、确诊步骤和指标进行了规定；对高血压和糖尿病患者从挂号到离开都制定了标准化的流程，确保每个步骤都规范高效；明确了健康档案采集的信息、录入的时限；对患者的饮食控制、运动干预、随访时间、随访方式、随访内容等管理环节进行了细化。通过上述环节标准的制定，形成了一套慢性病医防融合标准化操作索引，便于工作人员操作和实施。

此外，中心设立了高血压、糖尿病2个全专联合门诊，由医院的专家、专科护士、全科医师、社区护士共同坐诊，建立“小双向转诊”通道。健康管理中发现2次病情均不达标的患者，主治医师会开具全专联合门诊就诊单，嘱其到全专联合门诊就诊；病情控制稳定的患者按照新的治疗方案回社区进行规范化管理；病情较为复杂的患者，收到中心与医院联合设立的康复联合病房进行住院治疗，诊疗过程中，中心团队与其保持联系，康复后回社区继续接受规范化管理。在患者转诊环节，中心在内部HIS系统开通了全专联合门诊预约，医生只需要在系统内点击转诊至全专联合门诊，系统会自动给出预约的时间和医生，简单方便。

为进一步提高医疗服务质量，推动医防融合工作，中心借助医联体先天优势，调整优化服务团队，组建5支由全科医生、社区护士、公卫医生、医院专家组成的慢性病管理专属团队，团队成员分工协作，优势互补，充分发挥三级医院医疗救治主力军的作用，使辖区居民深刻感受到高水平的医疗服务，既带动了社区医疗技术整体水平，保证了医疗质量，又让居民感到放心。

弘扬中医传统魅力，提高中医药慢性病服务能力

近两年，中心充分运用“未病先防”“既病防变”“预后防复”的理论，加强中医药治疗慢性病服务能力的建设。一方面，加强中医药养生保健、中医治未病和中医适宜技术推广，充分发挥中医方剂治疗高血压、糖尿病等慢性病的优势，从中西医结合角度指导慢性病管理。另一方面，积极引入医院名老中医到中心坐诊，建立治未病医养技术团队，推进未病先治三级防控体系，尝试以家庭医生为切入点，建设未病先治双向转诊医防融合新模式，有效提高医防融合慢性病管理效果。

说起下一步的发展规划，高莉主任表示，中心将以医防融合共情式服务为行动指南，以提高居民满意度为目标，做细、做实基本公共卫生，做强、做大基本医疗，进一步强化慢性病患者的精准化管理，创新中医药养生保健服务，开展有针对性的健康教育，全方位保障居民健康，切实履行好基层“健康守门人”的职责。