作为《健康中国行动(2019—2030年) 》 15 个重大专项行动之一，糖尿病防控事关全民健康，在当前高发病率、高致残率的严峻情况下，防治关口必须前移。按照健康中国行动要求，糖尿病的防治政策应坚持预防为主、防治结合的原则，以基层为重点，聚焦重点人群，促进基层糖尿病及并发症筛查标准化，提高医务人员对糖尿病及其并发症的早期发现、规范化诊疗和治疗能力。

据青岛市卫生健康委基层卫生健康处相关负责人介绍，目前青岛市在管糖尿病患者39.4万，规范管理27.8万，仍有一些糖尿病患者尚未被发现或者未被系统管理，糖尿病的知晓率较低，当前糖尿病防治工作的重点是将糖尿病高危人群和糖尿病前期患者遏制住，避免这部分人群转变为糖尿病患者。

主要挑战和难点：一是糖尿病的预防，亟需找到除了生活方式干预外，有效且患者依从性好的糖尿病预防方案，以降低糖尿病发病率；二是亟待提高糖尿病患者的知晓率、治疗率和控制率；三是急需有效方式降低糖尿病慢性并发症发病率，进而降低糖尿病并发症导致的致残、致死率。

2023年6月的一个清早，二十余名居民在济南市莱芜区凤城街道市中社区卫生服务中心门诊大厅排起了队，三五个医护人员一字排开，有条不紊地为居民查询登记信息、检测血糖血压、发放糖尿病防治知识宣传单页。这是市中社区卫生服务中心开展2023年度“健康中国——糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”的一个缩影。

市中社区卫生服务中心是由济南市人民医院于2007年底抽调部分医务人员在市中院区延伸举办的一家基层医疗卫生服务机构。依托济南市人民医院的技术力量和设备优势，十几年的基层医疗卫生服务工作在受到辖区居民高度认可的同时，也为本次筛查项目顺利开展奠定了基础。

针对此次筛查项目，市中社区卫生服务中心制定了详实的工作方案，组织召开动员部署会，对筛查流程进行了研讨、对筛查标准进行了梳理、对医务人员进行了培训，将高危人群筛查和招募任务分配到6个社区卫生服务站，以保证筛查项目覆盖面和数据准确性，同时从32支家庭医生团队中遴选一支团队作为项目实施团队，按照时间计划表逐一到各服务站开展糖尿病高危人群筛查工作，具体负责筛查项目的推进落实。

在日常工作中，家庭医生团队是基本公共卫生服务项目的直接实施者，市中社区卫生服务中心的家庭医生团队与辖区居民建立了深厚的感情，同时也建立了一系列互相联络的途径。项目实施前，家庭医生团队通过慢性病管理群、社区干部群等对项目开展广泛宣传，并对居民健康数据进行分析整理，对符合筛查条件的高危人群通过电话精准招募到位，按照预定时间有序组织居民参与筛查。

筛查现场，项目实施团队分工明确，核对和登记居民身份信息、检测血糖和血压、上传筛查数据、宣传糖尿病防治知识等各项工作有条不紊，济南市人民医院的专科大夫负责对糖尿病患者进行健康指导和转诊。得力于工作开展实施有序，中心仅用时2周就顺利完成了筛查，同时确保了数据质量。

中心负责人介绍，本次筛查项目一方面为基本公共卫生服务项目积累了慢性病筛查经验，后期将相关经验运用到家庭医生团队巡诊和义诊过程中，有利于指导家庭医生团队完善慢性病筛查相关工作；另一方面推动了基本公共卫生服务项目开展，项目实施补充了慢性病管理中的工作短板，有利于进一步规范家庭医生团队慢性病随访、健康教育等相关工作；最重要的是，项目实施使辖区居民受益，使辖区居民了解到更多糖尿病防治知识，引导居民更加关注健康生活方式。

高密市柏城中心卫生院是潍坊市一家糖尿病特色专科基层医疗机构，辖区内常住人口约71 397人，老年人约7 902人，纳入管理的糖尿病患者3 121人，合并高血压2 187人，合并其他靶器官损伤患者678人，其中离镇驻地较远的村庄糖尿病患者群对糖尿病相关知识较为匮乏，血糖控制不满人群较多，管理较为困难，糖尿病高危人群对于提前防控意识较差。卫生院刚开始开展筛查项目时，采用大课堂的形式引导辖区内高危人群分批次来医院听宣教、做筛查，但是到院听课人数较少，参与筛查的积极性较低。另外，对于新发的糖尿病患者，后续的管理难度也较大，再次复查率较低，患者用药依从性较差，血糖控制不满意的人群较多。

为了做实做细工作，卫生院将糖尿病筛查与防治意识融入到医务人员的工作中，以医防融合、家庭医生签约工作为依托，推动糖尿病高危人群高质量筛查。以家庭医生签约团队为主导，结合老年人健康管理工作，深入村居、社区进行筛查宣教，与辖区居民面对面交流，针对不同的人群制定个性化签约服务包，以食品交换份模型现场指导其健康饮食，并给予合理用药指导，使其掌握每种药物的使用方法以及血糖自测方式及时间，规范自己的生活方式，合理运动，合理膳食，使其意识到自我健康管理的积极意义。对于新诊断的糖尿病患者及时纳入慢性病管理，并为其免费办理慢性病及两病备案，及时宣传医保政策，进一步方便患者就医。针对已管理的慢性病患者，进行家庭医生签约，制定个性化健康管理方案，签订个性化签约服务包，可享受相关并发症的筛查，并发放健康积分卡，对于服从管理、及时复诊、血糖控制较为满意的患者进行健康积分，根据积分兑换相应的服务，如眼部离子导入治疗、艾灸、针灸等。建立微信群，成立自我健康管理小组。对于依从性高的患者给予“健康达人”称谓，以资鼓励。在这些活动中与居民建立充分信任和支持的关系，使高危人群积极参与到筛查中。

作为项目执行者，柏城中心卫生院刘岩表示，糖尿病高危人群筛查项目提高了基层医务人员服务能力，提高了患者满意度。通过进社区，与居民面对面沟通，增加了患者信任度，早期干预使患者的病情得到改善，提高了居民就医体验感。