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重庆:以筛查促防控,优化服务模式,构建高效协同的糖尿病管理体系

原创

中国社区医师官网 2023年12月29日 10:24 4538 阅读

本刊记者

陆慧

前言

 

为进一步提高基层医疗卫生人员的糖尿病防治能力,提升糖尿病管理能力和服务水平,助力健康中国建设,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心(以下简称中心)联合北京大医公益基金会,由诺和诺德中国公益支持,发起“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”,本项目旨在促使血糖异常的糖尿病高危人群及早诊断,及早治疗,预防并发症的发生。在项目的开展与执行中,各地积极参与和支持,总结了很多优秀的方法和经验,为进一步促进宣传,《中国社区医师》杂志陆续对项目开展地区进行了采访报道。

 

糖尿病可防可控,早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症,降低糖尿病的致残率和早死率。

 

通过建立标准化的管理流程,采取主动筛查和分级诊疗的管理模式,将处于糖尿病发生和发展不同阶段的患者统一管理起来,可以实现糖尿病防治融合的规范化管理。

 

基于这一防控理念,目前,重庆市已建立高效协同的糖尿病患者健康管理服务体系,管理质量进一步提高,服务模式进一步优化,形成了糖尿病患者健康有人管、规范管、能管好的特点。

 

截至2023年6月,全市年内已管理2型糖尿病患者为79.14万人,2型糖尿病患者基层规范管理服务率达71.43%。

 

据重庆市卫生健康委基层卫生处

相关负责人介绍

目前重庆市主要从以下几方面逐步建立了日益完善的糖尿病基层防治网络。

 

一是强化基层糖尿病防治队伍。组建以2.69万名基层医疗卫生机构医务人员为核心的家庭医生服务团队8 770个,通过多种形式的家庭医生签约服务,为糖尿病患者提供预防、发现、治疗、随访、健康管理为一体的全周期全过程连续服务。

 

二是完善专业精通的指导体系。提高医共体牵头医院区县级医院的糖尿病防治能力,将区县疾控中心作为糖尿病健康管理的专业指导中心融入医共体,推动形成有序、连续、整合性或一体化的糖尿病全程健康管理模式。

 

三是优化服务模式。制定《重庆市家庭医生签约服务规范(第1版)》,明确向糖尿病患者等签约居民提供基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、药学、长期处方、个性化签约、互联网+签约互动等服务。针对糖尿病患者开展签约服务,推进多病共管,并根据病情严重程度分色分类进行服务管理,提供预防、健康教育、临床诊疗等一体服务。

 

四是完善服务政策支撑。推进糖尿病患者门诊用药按人头付费,引导群众主动在基层就诊,发挥家庭医生“费用守门人”作用。经家庭医生推荐转诊到医共体内上级医院住院的签约居民,其本次住院按医疗机构最高等级标准只计算1次起付线。

 

与其他慢性病一样,遏制糖尿病的关键在于早防早治,特别是对高危人群的提前干预能阻断糖尿病的发展路径,从而达到“未病先防,已病早治,既病防变”的目的。“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”正是在这一管理理念下,基于该市高效协同的防治共管体系,进一步助力基层糖尿病防治关口前移。

 

该相关负责人表示

今年重庆市在沙坪坝、江北、北碚、璧山、荣昌、忠县、秀山等7个区县试点开展“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”,截至2023年8月,已完成3.57万人的筛查。通过对基层糖尿病高危人群进行健康教育与疾病筛查活动,可以促进糖尿病知识普及,提高群众健康素养,减少影响糖尿病的危险因素;也可以提高基层医务人员糖尿病综合管理能力,建立起维护糖尿病患者健康的第一道屏障。

 

重庆市江北区复盛镇常住居民约有17 259人,估算2型糖尿病患者426人,复盛社区卫生服务中心作为该镇唯一的社区医疗卫生服务机构,实际在管糖尿病患者540人,管理率126.76%,其中规范管理398人,规范管理率73.7%,最近一次血糖达标人数为410人,血糖达标率75.92%。目前,中心实际在管糖尿病患者已超出估算值,规范管理率、血糖达标率提升显著。据悉,本次活动该中心共筛查300人,完成血糖检测300人,其中对一些人群进行了空腹血糖检测,发现空腹血糖不达标率达76.47%,对血糖检测异常人群均进行了糖尿病确诊试验,确诊糖尿病患者均被纳入了慢性病患者管理。

 

重庆市江北区复盛社区卫生服务中心

黄梦主任介绍

得益于“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”,该地的糖尿病筛查力度、管理强度大幅度提升。

 

本次筛查活动中心共制定了300份活动申请,筛查行动主要围绕有糖尿病前期病史的、大于40岁且直系亲属中有糖尿病史同时有高血压和血脂异常者。

 

为最大范围地吸引糖尿病高危人群,公卫科牵头从多方面着手宣传:一是公众号发布宣传文章,让更多居民能够了解糖尿病,知晓这类疾病的危害,变被动为主动,主动来院筛查,早筛查、早治疗;二是在家医团队成员日常进行慢性病患者管理、外出入户宣传时,进行高危人群的筛查,一旦发现有符合条件的人群,宣传沟通后立即完成血糖筛查,同时告知患者近期完成一次慢性病体检以明确空腹血糖情况。三是充分利用好预检分诊岗位特点,对所有来院就医居民进行条件筛查,同时发放宣传手册、免费测血压、血糖,进一步拓宽筛查面,也提升了来院就诊居民认同感。四是充分利用义诊、网格员社区走访资源扩大宣传,摸清辖区居民患病情况,家庭组成情况,以点对点进行宣传服务,提早发现高危人群,早干预、早治疗。最后通过任何形式筛查出的血糖异常常驻居民信息将汇总到家医团队长手中,后续糖尿病患者管理由家医团队成员全程负责:签约家医、确诊建档、体检评估、用药指导、季度随访,在管患者按此流程进行规范管理。

 

早筛查的目的是早干预,以最大程度降低糖尿病对患者造成的危害。对于患者来说,虽然早期发现糖尿病是值得庆幸的事,但另一方面,很多患者特别是农村居民对于治疗用药也心存压力。

 

对此,黄梦主任说,近几年在市医保局的大力推进下,糖尿病特病办理下沉到基层,按“人头”付费方式不仅让患者吃上药,还吃上了“免费药”。中心为辖区常住居民办理“两病”用药保障病历卡,绝大部分患者能享受到医保两病政策,实现免费用药、免费血糖监测,提升了患者依从性,提高了血糖控制率。可以说糖尿病用药保障政策让高危人群和患者不再惧怕“患了病吃不起药”。

 

免费筛查,提前预防,又有政策保障兜底,居民早期防病治病的积极性显著提高。中心参与筛查项目的一线医生凡容表示,在筛查过程中大部分的居民比较热情,很配合,也有一些人开始不理解,但医护人员从没放弃,利用各种机会进行沟通。辖区一位阿姨的母亲患有糖尿病,自己也患有高血压、高血脂症,但她认为糖尿病不会遗传,而且因为高血压每日服药已经让她排斥再吃药了,所以一开始让她进行血糖筛查,她是比较排斥的。但医护人员给她讲清楚了糖尿病有遗传倾向以及糖尿病并发症的危害后,她最终还是同意来中心进行筛查。最后查出血糖6.1 mmol/L处于临界值。考虑到她身体各方面的情况,我们建议她先进行生活方式干预,3个月后再次复查。同时告诉她糖尿病的健康教育知识,运动方式,她也明白了控制体重的重要性,自己开始控制饮食。后来每次都主动来测血糖,平时社区的健康讲座都会积极参与,对中心医务人员非常感谢和信任,建立了很好的医患关系,这就是患者实实在在受益的例子。

 

同时,凡医生表示,除了患者受益,作为家庭医生自己也在筛查过程中收获很大。糖尿病高危人群筛查项目让家医团队对居民的宣传内容更多样化,使居民能参与更多形式的服务项目,变被动为主动,形成双向奔赴的良好医患关系。同时,家庭医生也提升了对糖尿病高危因素的认识,对糖尿病患者的管理从个人管理提升到对家庭的管理,患者的信任度、配合度的提高,也进一步提升了家庭医生的成就感。

 

黄梦主任从提高机构慢性病管理效果的角度肯定了糖尿病高危人群筛查项目带来的收益。她表示,通过筛查项目的实施,对早期发现糖尿病患者、提高辖区糖尿病患者管理率,以及对控制患者病情发展及其并发症均具有重要价值。“上医治未病”,在疾病还未发生阶段,就及时进行干预,通过饮食、生活方式、运动、心理疏导等多种形式,延缓疾病的发生、控制疾病的发展。糖尿病防控事关全民健康,防治关口必须前移,针对高危人群进行筛查和健康教育无疑能显著提高糖尿病早发现、早干预、早治疗的概率。

 

以项目促服务,以筛查促预防,糖尿病高危人群筛查项目依托重庆市有力的糖尿病基层防治网络得到高质量实施的同时也促进了该地糖尿病预防、发现、治疗、随访、健康管理全周期、全过程连续服务的闭环管理建设。对于未来在糖尿病防控方面的布局,市基层卫生处相关负责人表示,目前重庆市村(居)公共卫生委员会已实现全覆盖,下一步将指导各村(居)公共卫生委员会充分发挥基层网底联系群众、动员群众的纽带作用,助力糖尿病患者早发现、早就诊、早转诊,解决糖尿病患者健康管理沟通渠道不顺畅等实际问题。另外,将进一步完善并落实基本公共卫生服务经费、医保基金和居民个人共同负担家庭医生签约服务费政策。家庭医生签约服务费不纳入绩效工资总量,可用于家庭医生团队发放报酬。以此提高家庭医生积极性,鼓励他们做好医防融合,充分发挥基层预防为主,防治结合、防控结合的作用。

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