河北省保定市易县是一个坐落于山区的大县，人口众多，群众素质水平良莠不齐，对慢性病的健康教育存在不同的接受程度。加之老龄化严重，全县＞60岁人口达到总人口的23%，＞65岁人口占17.8%，老年人慢性病患病率高达68.5%，庞大的慢性病人群给基层服务带来了较大困难。

当地慢性病管理主要以基本公共卫生服务为支撑，但由于项目多，覆盖人群广，基层公共卫人手不足；加之在农村很多糖尿病患者健康素养低，自我约束意识及用药依从性差；一些乡村医生年龄偏大，对群众个性化需求认识不足，导致一些慢性病患者的管理质量不高。而像糖尿病这类慢性病，要达到有效防控的目标，必须做到“早下手为强”，要求基层医务人员既能“早识”又能“早治”。

可以说“健康中国-糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目(以下简称项目)”正如“及时雨”，切实助力了当地的糖尿病防控工作。

据张冬丽介绍，目前易县已完成全部筛查工作。同时，该县也通过一系列的协同措施，打通上下通道，撬动各方资源，积极布控整体慢性病防治管理网络。

一是借助医疗集团加大慢性病工作的管理力度，在中医医院建立县慢性病管理中心，县医院、妇幼保健院设分中心，27个乡镇卫生院设工作站，加强慢性病精细化管理。

二是推出“三色三级”慢性病管理模式。慢性病管理中心以“绿、橙、红”三色代表慢性病症状的“早期、中期、后期”，以更加直观的形态展现全县慢性病管理情况。早期血糖稳定的患者由村卫生室借助基本公共卫生服务随访，对患者进行健康生活方式指导及血糖监测服务；中期由乡镇卫生院调理、预警；后期由县级医院负责精准治疗，病情稳定后下转至乡镇卫生院进行调理。实现了早期干预在村、中期管理在乡、后期个性化治疗在县的分级管理。

三是开展“名医下基层，健康送到家”活动，慢性病管理中心与27 家卫生院开展糖尿病科室共建，所有卫生院都可以开展糖尿病治疗，慢性病管理中心负责技术支持及胰岛素应用指导，服务范围覆盖全县及周边县域的糖尿病患者。

依托这一上下贯通的慢性病防控网络，目前全县共管理糖尿病患者26 146例，规范管理率达到71%，血糖控制率达到55%。糖尿病的管理要深入到慢性病防治管理网络的细枝末梢，而基层医疗机构就是末梢管理中最关键的环节。可以说，每一项政策措施落实得好不好，考验的还是基层医疗机构的执行。

易县塘湖中心卫生院共管理塘湖辖区建档糖尿病患者2 092例，其中基本公共卫生服务项目糖尿病管理2 078例、管理率99.33%，规范管理1 805例、规范管理率90.53%，近期随访血糖达标1 404例、血糖控制达标率67.56%。

自今年5月份开展项目以来，卫生院共筛查427例，空腹血糖受损81例，空腹血糖≥7 mmol/L 132例。筛查出的血糖异常患者通过进一步诊断，确诊为2型糖尿病。

塘湖中心卫生院院长于杰介绍，通过项目的开展卫生院既能做到早期发现糖尿病患者，早期发现并发症和危险因素，又能实现对糖尿病患者早期干预，早期治疗，延缓糖尿病的严重并发症，提高患者生活质量。

另外，卫生院根据不同患者的情况进行分类管理，将这些糖尿病患者作为卫生院的长期服务人员，建立了稳定的服务关系。项目开展增加了卫生院医生与百姓接触的机会，扩大了医生自我推介的平台，让更多的老百姓成为自己的粉丝，从而提高了诊疗量。

对于基层医疗机构来说，另一项重要的任务是如何把“早筛查、早识别”的健康理念传递给老百姓，让居民自己提高对糖尿病的认识，提高早防早治的意识。这需要基层医务人员既要把健康教育做到位，又要让老百姓自己切身感受到“早筛查”带来的益处。

同时，郭医生认为提供简单易行的筛查方法是让居民积极参与糖尿病筛查活动的关键。糖尿病高危人群筛查活动参与流程简单，采取问询及血糖检测等方式能够快速识别血糖异常的高危人群。

除此之外，卫生院还经常组织有趣的活动吸引居民参与筛查。通过组织如健康知识讲座、糖尿病防治讲座、你问我答、八段锦等丰富多彩的活动，让居民在参与活动的过程中了解糖尿病的知识，提高居民对糖尿病的认知水平，同时也可以增强居民的身体素质。

通过项目筛查出的糖尿病患者往往对于“早筛、早诊、早治”的获益也是感受最深的。

另外，赵永利医生认为这样的筛查活动对于基层医生个人而言也有收获，可以帮助医生提高技能和诊断能力，更好地识别糖尿病症状和风险因素，避免漏诊和误诊。在糖尿病管理中，更好地了解患者的病情和需求，制定个性化治疗方案，提高治疗效果和患者满意度。

对于如何更高效、高质地开展糖尿病高危人群筛查工作，赵永利医生认为基层医生必须接受内分泌科专业培训，提高糖尿病筛查技能和诊断能力，确保诊断的准确性和及时性。另外在日常诊疗中积极推广糖尿病筛查，提高患者认识，增加患者接受筛查的意愿和积极性。根据患者情况，合理选择糖尿病筛查工具，尽早发现和治疗，减少并发症的发生和发展。在糖尿病管理中，加强与患者的沟通和互动，提高患者依从性，确保治疗方案的执行和效果。对患者进行全面评估，制定个性化治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量，增加患者的信任度。

“总之，患者需要提高自身健康素养，医生也需要通过专业培训积极推广糖尿病筛查和预防，提高糖尿病治疗效果和患者生活质量。这个促进是相互的，只有双方共同努力才能把糖尿病防好、管好。”赵永利医生说。