衡水市河西社区健康服务中心是衡水市成立较早的社区卫生服务中心之一，是衡水市卫健委直属公益一类事业单位，是全国示范社区卫生服务中心，是衡水市人民医院医疗集团成员单位，为辖区2万多居民提供着融医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导为一体的健康服务。近年来，中心全体职工不断转变思想观念，改变服务模式，致力于为居民提供全方位全周期的健康服务。作为全市首家推动家庭医生签约服务工作的基层医疗卫生机构，中心探索出了“一个中心，十项融合，一站式服务”家庭医生签约模式，并充分发挥医联体资源优势，助力家庭医生团队以“共同管理”模式推进糖尿病等慢性病管理，使居民的就医满意度有了明显提高，也获得了市卫生管理部门的肯定。

家医“共同管理”，赢得糖尿病患者认可

近年来，为提升整体服务能力，更好地开展社区糖尿病健康管理，中心鼓励职工以进修学习等方式增强能力水平，同时进一步改善现有设施设备。2021-2022年，中心先后外派十余名全科医生前往衡水市人民医院内分泌等科进修、参加衡水市第二人民医院糖尿病规范化管理培训并经考核合格，逐步打造了一支拥有多名正、副高职称全科医师（中医师）的医疗人才队伍，为开展社区糖尿病健康管理提供了人才保障。硬件方面，中心配备了身高体重仪、腰围尺、血糖仪、糖尿病足感觉神经套件、彩超、DR、心电图机、动态血糖检测仪、尿液分析仪、全自动血液分析仪、糖化血红蛋白监测仪、电解质分析仪等检查检验设备，很好地满足了临床检查的需求。

为了更好地做好糖尿病患者的健康管理，中心家庭医生团队采取了“全专结合，中西医融合，医防融合，共同管理”模式，即慢病管理专职团队以“全科医生+专科医生+中医全科医生+专业护士”共同指导居民合理用药和饮食控制为主要方式，以群体健康讲座和一对一辅导为强化措施，以电话询问和上门随访为动员手段，并根据社区人文环境及居民经济状况，采取适量运动、合理膳食和正确用药“三位一体”的综合防治措施，对血糖控制不理想的2型糖尿病患者给予中药调理，帮助其血糖达标。

同时，中心与衡水市人民医院医疗集团的上级医院专家进行密切合作，建立联系制度。派人员赴上级医院参与全科医学科教学查房和糖尿病患者全程管理学习；将医联体内二、三级医院中病情稳定的糖尿病患者下转至中心进行监测随访；对已确诊新建档的2型糖尿病患者，纳入规范化管理，由中心每年提供免费体检及四次面对面随访，及时提供相关指导，对出现并发症或有危急症状等患者及时上转至医联体上级医院，真正使患者病情得到及时有效的控制。

目前，中心糖尿病建档人数达1742人。对糖尿病人群实行预约就诊服务以来，近三年中心的糖尿病诊疗总人次达5000余人次，糖尿病患者预约就诊率达50%，规范管理率达81.18%，血糖达标率达55%，患者家庭医生签约率超过95%。

创新家医签约模式，多维度提供健康服务

推进家庭医生签约服务是保障和维护群众健康的重要途径，是方便群众看病就医的重要举措。作为衡水市首家推动家庭医生签约服务工作的基层医疗卫生机构，近年来，中心按照国家推进家庭医生签约服务高质量发展和相关基层卫生工作要求，结合辖区居民需求和中心实际，探索出了“一个中心，十项融合，一站式服务”签约服务模式，做到和群众零距离，打造了“亲情式”的签约服务品牌。

作为衡水市人民医院医疗集团的成员单位，2019年开始，中心在提供“居民社区家庭医生签约服务”的同时，协同推进“功能社区责任医生签约服务”，面向功能社区在职职工提供特色服务，如首次建档可以免费体检一次、签约职工就诊健康管理费与中医体质辨识费全免、健康驿站自测设备不限次数全部免费等，从家庭、单位两个维度，为社区居民和在职职工提供全方位的健康服务。

当前，衡水市正在以“大健康”理念全方位构建中国式现代化衡水篇章卫生健康场景，全面实施基层医疗卫生服务提升行动。中心将以此为契机，进一步提升机构服务能力，加强全专结合，增强签约服务的连续性、协同性和综合性，为居民提供全方位全周期的家庭医生签约服务，让居民“不生病，少生病，少负担，看好病”，让居民的健康问题在家门口就可以得到解决，更有获得感、幸福感和安全感。