谢桥社区卫生服务中心是一所公办一级甲等医疗机构，是苏州市示范社区卫生服务中心，主要为辖区内居民提供基本医疗、基本公卫和健康管理等服务。中心为常熟市家庭医生创新签约模式试点单位，达到国家《社区卫生服务中心服务能力标准》基本标准。中心目前有基层内分泌特色专科、中医康复特色专科。

目前谢桥社区卫生服务中心共管理2型糖尿病患者1702人，提供每年至少4次的面对面随访，规范化管理率达到80%。2021年累计随访6501次，进行糖尿病高危人群筛查，进行有针对性的健康教育﹐建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖﹐并接受医务人员的生活方式指导。2021年中心共对146名糖尿病高危人群进行管理。糖尿病患者诊疗人次数由2020年的9144人次增加到2022年10895人次（1-10月份）。

基于慢病医防融合，多角度创新拓展延伸服务

糖尿病患者健康管理服务是基层医疗服务中的重点和难点项目，对患者的全过程健康管理能力与患者对基层健康管理的感受度不相匹配，关键症结是医防未能有效协同。因此中心根据国家基于慢病医防融合服务要求，全力做好糖尿病患者的全过程健康管理和诊疗服务，创新拓展延伸服务，不断提升糖尿病患者的健康管理水平和群众的获得感。

“优”体系。中心设立独立区域慢病健康管理中心，功能分区合理规划，包括糖尿病专病诊室、糖尿病并发症筛查室、健康宣教室、家医签约服务诊室等，实现一站式优化服务。同时增加设备投入，配备眼底相机、糖尿病足筛查仪、数字震动阈值检查仪、糖化血红蛋白检测仪、ACR检测、超声心动图等检测设备，充分满足老百姓医疗需求。

 “育”团队。上下联动引外援，发挥医联体专家的优势和专业力量，让优质医疗资源下沉到基层，三级医院糖尿病专家每周定期到中心坐诊，悉心指导中心医务人员在接诊、心理疏导、疾病识别、疑难病例处置等方面的技能；选派糖尿病团队成员“走出去”，到南京中大医院、苏州大学附属第二人民医院培训、交流，增强了团队的医疗服务能力,人才梯队逐步建立。

 “精”管理。糖尿病专病团队创新基层糖尿病管理模式，以一切 “病人为中心”的服务理念，以实现“三个一”为目标，分别是一套基层糖尿病管理流程，一套糖尿病病管理系统，一套个性化的健康管理方案，尝试医护联合门诊，落实一站式服务，专病医生和专病护士同时坐诊，由医生负责制定诊疗方案，专病护士通过专业化评估，为患者制定筛查及健康教育处方，避免了以往患者只能接受到单一的药物和检查治疗，为糖尿病患者提供更专业化、个体化和科学化的健康管理服务。

“强”合作。与上级医院内分泌科结对帮扶，组建“糖尿病专病联盟”，以定期培训、带教的形式帮助提升中心诊疗服务水平，同时对发现的各类并发症以及控制不稳定的慢性病患者进行协同整治，并通过医共体绿色通道及时转诊，切实落实分级诊疗服务，为居民带去实实在在的便利和实惠。

“搭”平台。基层云平台融医疗公卫数据，联市级网络，形成健康大数据平台，为门诊服务和机构管理提供支持；同时糖尿病的规范化管理和防控，离不开全过程的管理，更离不开精细化、智能化服务，中心引入北京上工医信人工智能AI眼底阅片，解决DR筛查问题，通过大数据及人工智能阅片技术把千里外的专家带到居民家门口，解决基层缺少眼科医生的难题。

“扩”内涵。建立糖友联盟，开展分层健康教育，用百姓看得懂、听得见、记得住的方式进行科普宣教，实现慢病管理服务由被动到主动、由线下到线上线下相结合的多元化服务；通过“自我管理小组”活动培养慢病患者自我监测的良好意识；通过“寻找控糖达人”、培养慢病患者线上互动，利用线上团体延续性教育提高自我管理能力；开展“针环保”“针回家”公益宣传活动，规范处理使用过的胰岛素针头，避免误伤自己和他人，更好地保护环境。

提能力，促活力，实现“两提升一突破”

中心通过加强硬件建设、提升能力、激发活力、强化服务理念等措施，强化糖尿病精细化管理，探索基层糖尿病管理的医防融合策略，实现了“两提升一突破”。

基层能力得到提升 通过进修学习、技能培训、上岗考核的方式，使中心糖尿病团队人才队伍建设初步成形，眼底照相、超声心动图、颈动脉超声、周围神经检测等新技术应用，拓展了基层服务的内涵和外延，从而多方位促进基层服务技术和服务能力提升。通过整合中心内部医疗、公卫资源，做好做实医防融合,慢性病联合门诊、个性化家庭医生签约架起医防深融合的桥梁,提高重点人群健康管理率和效率。中心建成名医工作室1个、市级特色科室1个、家庭医生工作室3个，成功申报江苏省基层糖尿病并发症筛查工作站。

患者满意度得到提升  目前中心糖尿病患者签约人数1702人，签约率达到100%，其中个性化糖尿病包签约人数875人；糖尿病门诊量2022年达10895人次（较2021年增加16%），糖尿病患者血糖控制率达到55.2%。便捷舒适就诊体验、分层分级健康管理、形式多样健康教育，促使居民健康意识积极转变，提高患者的依从性，“糖依圈”活动调动患者自身的积极性，激励患者主动参与自我管理的意识，提高自我管理能力。

基层糖尿病管理模式得到突破 通过对糖尿病精细化、个性化健康管理服务，提升了基层公共卫生服务中糖尿病健康管理质量，通过在专病门诊基础上建立起糖尿病并发症筛查工作站，以家庭医生签约服务为抓手，推进个性化签约服务，在人群糖尿病及前期人群筛查的同时，提档升级在册患者管理服务，提高患者治疗依从性，实现了糖尿病全过程健康管理模式，最终实现“医防”融合。

精准服务，以点带面，逐步促进中心专业学科建设

未来，中心将以专科团队建设为重点，精准对按患者健康需求，着实提高个性化服务能力。在团队现有糖尿病专病医师及专科护士的基础上，增加健康管理师、中医师、康复治疗师、营养师等全方位照顾的糖尿病专科精英团队，提供精细化、个性化服务，进一步增强居民的获得感和满意度。以点带面逐步促进中心专业学科建设，以糖尿病规范化管理为起点，逐步建设成高质量的基层版内分泌特色科室，探索糖尿病同伴教育、体医融合等创新项目，为更多的代谢病患者带来更为快捷、高效、全面的疾病管理。