近年来我国成年人糖尿病患病率显著上升，且发病日趋年轻化，因糖尿病造成的经济负担和社会负担日趋沉重。一项针对糖尿病的大型流行病学调查显示，2017 年我国大陆地区糖尿病患者总人数约为1.298亿(其中男性7 040万，女性5 940万)，但整体糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仍不到50%。加强糖尿病防治工作，提高并发症控制率，势在必行。

为此，自2020 年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心联合北京大医公益基金会，由诺和诺德(中国)制药有限公司公益支持，发起“健康中国——糖尿病及并发症筛查能力提升项目”，在全国范围内开展糖尿病及并发症筛查活动，对已确诊的糖尿病患者进行血糖检测及糖尿病并发症筛查，旨在提高其血糖达标率，预防并发症的发生。

此外，2021 年，为了推动糖尿病高危人群的及早诊断，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心在糖尿病患者筛查项目的基础上，另发起“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。该项目通过对居民健康情况比较了解的基层医疗机构实施，全面普查辖区内糖尿病高风险人群的患病情况，及时进行干预、诊断和管理，将糖尿病防治关口前移一大步。

目前，“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”已在山东、天津、重庆、贵州、新疆开展，那么当前项目实施情况如何？是否取得预期的成效？又遇到哪些问题和挑战？继天津、山东、新疆总结报道后，我们对重庆的开展情况进行了深入了解。

积极转变，综合布局，构建慢性病医防融合新体系、新机制

糖尿病作为最常见的慢性病之一，也是推进慢性病综合防控的重要抓手，其防治成效直接影响整个地区慢性病防控的布局。“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”在重庆开展以来对于当地的糖尿病防控起到了积极的促进作用，同时也取得了良好的效果。特别是作为2017年就已经成功创建国家级慢性病综合防控示范区的重庆市荣昌区，其在糖尿病综合防控方面成效显著。

据荣昌区疾病控制中心副书记舒强介绍：“荣昌区估算 2 型糖尿病患病人数为 42 415 人，目前，通过国家基本公共卫生服务项目管理的 2 型糖尿病患者17 929 人，管理率为 42.27%；规范管理12 699 人，规范化管理率为 70.83%；最近一次血糖达标人数为 12 656 人，血糖控制率达到70.59%。目前，我区慢性病特别是糖尿病健康管理率、规范化管理率、控制率都得到明显提高，由糖尿病引起的早死率明显下降，人均期望寿命达到 78.18 岁。”取得如此成效，舒强强调这得益于一系列综合布局和举措。

近年来，为适应新时期卫生健康服务从以治病为中心向以健康为中心的转变，荣昌区主动探索构建医防融合发展新机制，将健康关口前移，为居民提供全方位健康服务。区委区政府先后出台一系列指导性文件，明确全区医防融合的发展方向：(1)建立医共体“三员一团队一中心”，构建医防融合新体系。一是向医共体总院派驻“三员”。由区卫生健康委委派区疾控中心主任、业务副主任和业务骨干到医共体总院分别担任公共卫生总专员、公共卫生专员和联络员。二是组建 1 个“团队”。以疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督、中医药、精神卫生等专业指导机构为主体，抽选组建医共体公共卫生服务指导团队，统一协调管理系统内公共卫生资源，推进公共卫生各项工作和疾病防、治、管“三位一体”健康管理长效工作机制。三是成立1个“中心”。在医共体总院设置公共卫生管理中心，建立医共体内部公共卫生工作综合管理、质量控制、业务指导、督导考核、绩效评价、资源共享等机制，促进系统内各单位公共卫生工作优势互补、协调发展、共同提高。(2)推进医疗服务与公共卫生“五融合”，即“管理融、队伍融、服务融、信息融、绩效融”，构建医防融合新机制。特别是“服务融”，以高血压、糖尿病为重点，打造健康服务链，从筛查、诊断、分色分级、治疗和健康管理实现一体化服务。同时通过“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”进一步加强糖尿病筛查工作，促进服务质量，提高糖尿病早期诊断率。

通过这一系列的医防融合措施布局，荣昌区建立了牢固的慢性病防御新体系，基层医疗机构也依托这一体系充分释能，探索出一条慢性病防治的新路子。

规范管理，加强健康教育，把好糖尿病防治“三道防线”

昌元街道社区服务中心地处重庆市荣昌区辖区腹地中心昌元街道，该街道常住人口132 355人，目前中心通过基本公共卫生服务项目管理糖尿病患者 3 185 人，管理率占全区的 17.76%，规范管理 2 245人，最近一次血糖达标人数为 2 230 人，规范化管理率为 70%。作为负责本辖区慢性病管理的社区管理员，昌元街道社区服务中心副主任张曦对辖区内糖尿病患者的管理情况了如指掌，在管理中也积累了一定的经验。

她说道：“糖尿病的防治，主要是加强健康教育，把好‘三道防线’：一级预防树立正确的饮食观，采取合理的生活方式；二级预防是定期测血糖，以尽早发现无症状性糖尿病；三级预防要对糖尿病慢性合并症加强监测，做到早预防、早发现、早治疗。而高危人群无疑是我们进行健康教育的重点对象，‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’能够帮助我们及时、精准地把高危人群找出来，通过我们社区医疗机构早期规范的管理，能够起到早诊早治的作用。”

对此，重庆市荣昌区峰高街道社区卫生服务中心社区管理员陈光强也深有体会，他说：“我们经常举办2型糖尿病知识讲座，接受广大群众咨询，并以家庭医生签约为契机，通过家庭医生团队中的临床医生帮助患者家属及社会人群了解糖尿病对个人、家庭的危害，教育目标人群自我识别糖尿病，从而减少疾病造成的影响。指导目标人群倡导合理膳食、戒烟戒酒、适量运动、心理平衡的健康生活方式，推迟或预防 2 型糖尿病的发生。同时指导糖尿病患者规范用药，按每例患者的实际情况决定防治措施，告诉患者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，从而更好地为慢性病患者服务。”

早筛早管，早诊早治，将糖尿病防治落到实处

做好健康教育是提高糖尿病防治水平的基础，而加强高危人群早期筛查，则是让糖尿病早诊早治落到实处的一个有力措施。“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”对于落实这样的措施无疑起到积极的促进作用。

对此，陈光强表示，其社区卫生服务中心在今年开展的“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”中，筛查 300 人，确诊 2 型糖尿病患者 24 人。除了及时筛查出这些糖尿病患者以外，通过此次活动，社区医生还对高危人群及血糖异常人群的生活习惯进行了分类干预，如针对长期久坐、饮食不均衡、有糖尿病家族史等人群，为他们专门建立了高危健康档案，制定了适合各自特点的运动、饮食等健康处方。

昌元街道社区卫生服务中心筛查医生吴利兰介绍，自 2021 年 5 月 6 日开始，社区共筛查高危人群 301 人，结果71人血糖异常。针对血糖异常的高危人群 ， 医 生 电 话 通 知 其 来 院 进 一 步 行OGTT 试验等检查以明确是否为糖尿病。对于确诊了的患者，家庭医生负责长期随访管理，并给予相应的健康教育、指导药物治疗、血糖监测和并发症的防治等，至少每季度面访 1 次，不定期电话随访，每季度提供免费检测血糖1次。

早筛早诊，早治早管理，对于患者来说，无疑才是受益最大的。廖先生的父亲今年60岁，平时身体无碍，最近这段时间有点儿瘦，上厕所小便有一些起泡沫，偶尔会感觉头有点儿痛，廖先生一直想带父亲去医院检查一下，但由于上班没有时间一拖再拖。正好父亲所在的峰高街道社区卫生服务中心正在开展“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，廖先生便让父亲去社区参加了筛查。“查完以后，社区卫生服务中心的医生打电话跟我说父亲的空腹血糖是6.1 mmol/L，后来又做了一次复查还是有点高。医生说有糖耐量受损，已经出现血糖异常，希望我们家属能配合管理，做好生活方式干预。当时我父亲说是吓到了，没想到自己血糖那么高。”今年 38 岁的廖先生认为社区卫生服务中心开展的 “糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”非常及时、有意义。通过改变生活、饮食方式，现在廖先生父亲的血糖在社区医生的管理下，已经降下来了。廖先生现在经常说的一句话就是：“一定要听医生的话，相信医生，医生让做什么，我们一定要积极配合。”

今年50岁的文映琼女士是在昌元街道社区服务中心开展的“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”中筛查出的 2 型糖尿病患者。文女士平时并没有感觉到身体有什么异常症状，这一次筛查是社区卫生服务中心的签约家庭医生告诉她来参加的，结果空腹血糖9.2 mmol/L，社区医生又让她做了进一步检查，最终确诊为 2 型糖尿病，现在经过口服药物加生活方式干预，文女士的血糖已经控制平稳。文女士补充说：“这样的筛查活动不仅我受益，我的家人也受益了，因为我查出了糖尿病，我就让我的哥哥也去做了检查，结果也确诊了糖尿病。所以说，我们全家人都非常感谢这样的筛查活动，也希望能有更多这样的活动，让更多人受益。”

积极布局，前移关口，让更多人受益

对于机构和医生来说，开展高危人群筛查不但收获了居民的好评，对其自身发展和今后的慢性病防控工作也起到了积极的促进作用。张曦介绍：“开展这个项目对于我们医疗机构来说是非常有意义的。在项目开展前期，我们通过一系列活动，比如讲座、义诊、发放宣传册等方式对这类人群有了一定的接触与了解。了解到患病的高危人群年龄涉及各个阶段，并不仅仅是老年人，我们从中思考到，在基本公共卫生服务项目中，尤其是对于慢性病，我们不应该只是管理，最重要的任务是防，而防的基础就在于我们的健康教育宣传要不分年龄阶段，一定要对每一位辖区民众宣传到位，对大部分疾病防治知识要了解，让他们重视自身的健康状况。所以我们要多做健康教育宣传，多与老百姓互动，我们的健康教育宣传要多走出去，不只是在病房、在会议室、在街面，我们要合理运用每一位家庭医生，掌握自己管理人群的健康生活动态，把健康教育知识带进万家。”

吴利兰说：“糖尿病高危人群筛查是二级预防的主要内容，通过高危人群筛查，给我们基层医生提供糖尿病诊断、管理的便捷方法，有助于提高糖尿病知晓率、管理率和治疗率。筛查同时进行患者健康教育工作，普及预防糖尿病的相关知识，将‘提前干预疾病’的意识传递给患者及其家属，引起公众对糖尿病的关注。有助于提升基层医疗机构的筛查能力，提高患者的疾病认知度，帮助糖尿病患者实现早发现、早诊断、早治疗。希望能加大宣传力度，通过政府部门联合社区让更多人知晓，更多人参与，更多人受益。”据悉，目前荣昌区全区21个镇街卫生院均按照项目要求完成了筛查任务，共计筛查5 100人。

舒强说，通过“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”一是提升了大众对糖尿病高危因素的认识；二是提高了基层医务人员健康教育和慢性病管理能力；三是落实了糖尿病“早发现、早诊断、早治疗”的防控措施，促进了基层糖尿病健康知识的传播，提升了基层糖尿病知晓率。下一步，我们希望借助此次项目，把糖尿病高危人群健康教育与筛查工作继续延续下去，拟在国家基本公共卫生服务项目中实施，并将筛查出的高危人群纳入健康管理，实施健康干预，使关口前移，降低发病率。