近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，且发病日趋年轻化，因糖尿病造成的经济负担和社会负担日趋沉重。一项针对糖尿病的大型流行病学调查显示，2017 年，我国大陆地区糖尿病患者总人数约为1.298 亿(其中男7 040 万，女5 940 万)，但整体糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仍不到50%。加强糖尿病防治工作，提高并发症控制率，势在必行。为此，自2020 年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心联合北京大医公益基金会，由诺和诺德(中国)制药有限公司公益支持，发起“健康中国——糖尿病及并发症筛查能力提升项目”，在全国范围内开展糖尿病及并发症筛查活动，对已确诊的糖尿病患者进行血糖检测及糖尿病并发症筛查，旨在提高其血糖达标率，预防并发症的发生。此外，2021 年，为了推动糖尿病高危人群的及早诊断，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心在糖尿病患者筛查项目的基础上，另发起“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。该项目通过对居民健康情况比较了解的基层医疗机构实施，全面普查辖区内糖尿病高风险人群的患病情况，及时进行干预，诊断和管理，将糖尿病防治关口前移一大步。

目前，“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”已在山东、天津、重庆、贵州、新疆开展，那么当前项目实施情况如何？是否取得预期的成效？又遇到哪些问题和挑战？继天津、山东总结报道后，我们对新疆的开展情况进行了深入了解。

依托慢性病综合防控体系，促进糖尿病防治

我国是糖尿病患病人数最多的国家，同时，兼具诊断率、治疗率双偏低的特点，积极推动糖尿病高危人群早期筛查有助于提高诊断率。

作为率先开展“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”的地方之一，新疆依托多维度构建的慢性病防控“硬核”体系，积极布局糖尿病的防治与管理。据新疆维吾尔自治区卫生健康委员会基层卫生处负责人介绍，目前自治区主要从 5 个方面全方位、多角度促进以糖尿病为主的慢性病的防控。一是坚持医疗惠民，有序开展全民健康体检，建立全区疾病谱，印发健康处方和健康教育指导意见（农村版）。在体检中检出很多血糖异常的患者，经进一步诊断后确诊为糖尿病的患者都被纳入基本公共卫生服务项目的慢性病管理中。积极地促进了糖尿病的早期干预效果，使患者大大获益。二是在基本公共卫生服务中，将人均基本公共卫生服务经费补助标准提升至79元。突出规范化管理，实施基本公共卫生服务“两卡制”。“两卡制”实现了基层健康服务精准确认服务对象，精准记录医生服务工作量；同时，减轻了基层抄录填写数据档案等不必要的负担，免去逐级对下的现场检查评价，改由系统自动生成数据进行分析评价，从而减少现场评价的频率与时间。真正实现基层健康服务“两精准、两实现、两减免”的目标，提升了群众就医满意度。三是成立基层慢性病防治管理办公室，协助卫生健康部门进行高血压、糖尿病的管理、监测及效果评价，对基层医务人员进行培训和业务指导，面向群众开展健康宣教，探索基层慢性病防、治、管、教“四位一体”新模式。四是全面推进县域医共体建设，逐步实现以人为本的闭环医疗卫生服务流程。同时，开展医共体背景下糖尿病、高血压、高血脂、慢阻肺医防融合试点，提升基层“治未病”能力。五是狠抓能力建设，持续提高基层常见病、多发病的诊疗能力和水平。采取“请进来、送出去”等多种形式开展人员培训，并通过转岗培训和订单定向培养等措施，进一步提升基层专业技术人员服务能力。同时，新疆卫生健康委以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，依托县、乡、村一体化信息系统，通过组建慢性病患者全程健康管理团队，强化基本公共卫生服务，形成“未病早预防、小病就近看、大病能会诊、慢性病有管理、转诊帮对接”的防治体系，让群众享受到更优质的基本医疗卫生服务。

该负责人强调，防治结合、人才队伍建设、能力提升、服务模式等多维度绘就了新疆慢性病防控的“硬核”体系，形成了覆盖全人群、全周期、全流程的健康服务和管理模式，高质量推进健康新疆建设。糖尿病的综合防控水平依托这一体系取得了显著提高。

“早筛早管，以筛促管”，加强基层糖尿病综合管理

政府布好防控大局，搭好舞台，具体实施要靠基层医务人员积极落实。糖尿病是最早被纳入国家基本公共卫生服务项目的慢性病之一，在早期筛查与管理方面，基层医疗机构也积累了很多经验。

据新疆乌鲁木齐市天山区幸福路街道社区卫生服务中心主任段磊介绍，中心目前糖尿病患者建档管理1 158人，建立糖尿病高危专档2 137人，每年糖尿病患者随访 1 300 人次，规范管理率为60%，血糖控制达标率为31.1%。在促进糖尿病筛查与管理方面，段磊说目前中心主要通过建立糖尿病高危筛查门诊（护理），各门诊医生、检验科医生将糖尿病高危人群推送到糖尿病高危筛查门诊，由门诊护士进行系统筛查，制定管理方案，进行健康教育，然后转介到公共卫生科进行建档管理，以此来提高患者依从性。另外，中心建立约谈帮带小组，将成功案例患者与糖尿病高危人群联谊，一对一帮带，绑带成功给予奖励。而“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”无疑对提高筛查效率、精准化管理方面起到了很好的促进作用。

新疆乌鲁木齐市绿谷社区卫生服务中心陆雨萌医生参与了“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”，她介绍说中心及下属一体化管理站共筛查了符合糖尿病高危条件的人群4 000人，我们对这些高危人群进行了血糖检测，其中大部分属于餐后 2 小时血糖和随机血糖异常。针对血糖异常的高危人群，我们会让居民第二天上午空腹来我中心或站检测空腹血糖及餐后 2 小时血糖，如果血糖依旧异常，则会让居民进一步进行糖耐量检查，若诊断为糖尿病，根据具体情况给出治疗方案并纳入慢性病管理。在此项目的开展中我们会遇到一些仅因为年龄、体重原因成为高危人群的居民，由于平时不注意自己的血糖，经过检测发现血糖高时，表现出来震惊及不相信的反应。但也正是因为确实能把这些“隐藏”的患者筛查出来，让他们及时了解到“真相”，反而在后续的管理中，无论是患者的依从性还是实际获益都是非常好的。

天山区幸福路街道社区卫生服务中心全科医生李生虎则分享了一个病例，他说：“我们小区有个门卫大妈，大约70来岁的年龄，平时看起来身体特别好，她自己也不去体检，认为没什么不舒服的。但是我看她特别瘦，怀疑她是不是有糖尿病，正好有这个‘糖尿病高危人群健康教育和筛查’项目，就让她来我们 中 心 测 了 一 下 随 机 血 糖 ， 结 果 是17.0 mmol/L，后来又复查了空腹血糖是16.0 mmol/L，当时检查出来结果，她还不敢相信。因为是刚诊断的糖尿病，后续经过治疗，血糖控制的还不错。我们在一个小区，每次路过，我也会提醒她要坚持治疗，注意饮食。”

其实像李生虎医生提到的类似这位门卫大妈的病例并不在少数，大都是没什么症状，或者即使有一些症状但因为患者本人缺乏对糖尿病的了解，并不太在意，也不会去主动去测血糖，更不会认为自己会有糖尿病。殊不知这些“隐藏”的患者可能正处于 “窗口期”，若能早发现，早干预，则能最大程度获益，而一旦错过时机，任其发展，等到出现并发症的症状再去干预，损害则已经不可逆。

“相较于血压检测的方法便捷且无创，居民对血糖的关注度及检测血糖的接受度还有待提高，因此我们还需要加大这方面的宣传力度及糖尿病早期筛查的意义，并且对患者及高危人群加强饮食、运动方面的宣教，争取患者的知、信、行！”陆雨萌医生建议，“由于现在的饮食中各类糖分含量居高，糖尿病高危人群筛查可以适量扩大。”

做实“筛—诊—治—管”，提升基层服务质量，提高患者满意度

“早筛早管”体现在患者身上就是早获益，而患者获益感提高无疑对于基层医疗机构的满意度就会提高。

今年40岁的吴玉霞是天山区幸福路街道社区卫生服务中心的一名患者，因为外婆、妈妈、姨都有糖尿病，而且本身体重较大，在陪母亲来社区就诊时，作为高危人群参与了筛查，结果查出血糖处于临界值，因为本身没有其他基础疾病，医生建议她先进行生活方式干预。

“社区的医生给我详细介绍了糖尿病的健康教育知识，包括怎么调整控制饮食，给我发了食谱，告诉我一些常见食物的含糖量；教我怎么运动、控制体重；教我如何监测血糖，有问题及时找我的医生。”吴玉霞说：“通过这些指导，我的血糖现在控制得很平稳，所以也特别信任我们的社区医生。”

而且说起身边的社区卫生服务中心和医生，吴玉霞更是赞不绝口，她说：“对我们来说，社区医疗机构一点也不比大医院差，我们全家都在这里看病，我也是在陪妈妈看病的过程中，逐渐了解和信任他们，特别是自己有了糖尿病后，更感到身边的机构特别好。相比大医院人满为患，到处排队，社区人较少，服务质量好，医生亲和力强，每次去看病医生都能主动叫上我的名字，不仅对我的还有我家人的健康状况都了如指掌，对我们提出的问题能随时解答，所以我们感受特别好。现在通过我和家人的宣传和现身说法，我们社区的很多人也都愿意来社区看病了，对糖尿病的重视和知晓情况也有了很大的提高 。”

对于这样的获益及评价，段磊主任认为正说明了开展“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”的意义和必要性。他说：“虽然糖尿病高危人群数日趋增长，而把血糖作为日常体检的人群并不是很多，因此‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’不管对于医疗机构还是高危人群都有很的大意义。一方面降低了医疗机构对高危人群筛查的经费压力，消除了顾虑，增加了有利的筛查依据，能更有信心去对符合高危人群筛查任意一项的居民做初步诊断；另一方面对于高危人群，通过血糖检测能更清楚地认识到自己的血糖情况，判断自己是否需要进一步检查及诊断，提高了居民的知晓率和依从性。特别是对于医疗机构来说，通过血糖的检测，增加了检出率，扩大了诊断面，在‘筛—诊—治—管’的过程中，与居民建立了长期、连续、稳定、规范、信任的医患合作关系。患者的认可，让我们机构也更有信心做好糖尿病高危人群筛查。”

对此绿谷社区卫生服务中心李晓慧主任则表示，糖尿病高危人群的健康教育与筛查具有极其重要的意义，早期发现早期防控是关键。我们通过这次筛查，发现高铁片区居民对身体健康的要求程度很高，不同于老城区居民，他们还非常看重糖尿病知识的掌握。其次通过本次筛查，我们发现了“隐藏”的糖尿病患者 27 例，经过诊断后，进行阶段治疗，对患者跟踪随访，都能将血糖控制在正常的范围内，这显著提升了社区医疗的服务水平。对社区居民来说，可以提高他们对自身健康的重视程度，经过健康教育以及随访干预前后进行比较，让居民逐步认识到如何规范饮食，如何合理运动，掌握血糖监测及防治知识，使患者的血糖不稳定值明显下降，使社区居民的预防控制意识提高，这也是社区卫生服务中心服务居民慢性病防治的有效手段和途径。

基层医疗卫生机构是老百姓健康的第一道防护线，充分发挥基层医务人员的积极性，筑牢防线，同时不断提高群众的满意度，增强健康受益获得感，一直以来都是基层医改的主要目标。可以说“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”在一定程度上积极促进了基层慢性病防治工作，提高了基层医疗机构服务质量和能力，增强了老百姓获益感。