近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，且发病日趋年轻化，因糖尿病造成的经济负担和社会负担日趋沉重。一项针对糖尿病的大型流行病学调查显示，2017 年，我国大陆地区糖尿病患者总人数约为1.298亿(其中男7 040万，女5 940万)，但整体糖尿病患者的知晓率、治疗率、控制率仍不到50%。加强糖尿病防治工作，提高并发症控制率，势在必行。

为此，自2020 年起，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心联合北京大医公益基金会，由诺和诺德(中国)制药有限公司公益支持，发起“健康中国——糖尿病及并发症筛查能力提升项目”，在全国范围内开展糖尿病及并发症筛查活动，对已确诊的糖尿病患者进行血糖检测及糖尿病并发症筛查，旨在提高其血糖达标率，预防并发症的发生。

2021年，为了推动糖尿病高危人群的及早诊断，国家卫生健康委能力建设和继续教育中心在糖尿病患者筛查项目的基础上，发起“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”。该项目通过对居民健康情况比较了解的基层医疗机构实施，全面普查辖区内糖尿病高风险人群的患病情况，及时进行干预、诊断和管理，将糖尿病防治关口前移一大步。

目前，“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”已在山东、天津、重庆、贵州、新疆开展，那么当前项目实施情况如何？是否取得预期的成效？又遇到哪些问题和挑战？继天津、山东、新疆、重庆总结报道后，我们对贵州的开展情况进行了深入了解。

政策主导，健全体系，齐抓共管，扎实推进糖尿病防控

近年来，贵州省高度重视糖尿病防控工作，积极倡导全民健康生活方式，提高生命质量，以国家基本公共卫生服务项目为抓手，结合家庭医生签约服务，扎实持续推进糖尿病防控工作。

首先通过政策主导，明确分工。省卫生健康委联合省财政厅每年根据国家下发工作通知，明确全省各地 2 型糖尿病患者健康管理目标任务数和重点工作内容。确定工作目标和考核指标，建立了层层到位的责任机制，出台并完 善 了 糖 尿 病 相 关 支 持 性 政 策 及 措施，初步形成糖尿病等慢性病防治服务体系。其次防治结合，健全体系。省级成立以省疾控中心慢性病防治研究所为主的糖尿病防治技术支撑机构，主要承担全省糖尿病防治工作统筹管理，项目服务规范细化、业务培训、技术指导、绩效评估等工作。第三，齐抓共管，以绩效评价为抓手，高质量发展。省卫生健康委联合省财政厅每年对上一年度工作完成情况进行绩效评价，以进一步促进全省 2 型糖尿病患者健康管理工作的开展。第四，加强培训及业务指导。在全面督导及绩效评价的基础上，根据各地存在的共性问题及工作薄弱环节，召开全省培训班，并邀请国家及省内相关专家有针对性地进行授课。通过持续开展基本公共卫生服务项目 2 型糖尿病患者健康管理工作，贵州省 2 型糖尿病患者管理人数不断提高，满意度常年保持在较高水平。

据悉，贵州省2018年18岁及以上成人糖尿病患病率为9.1%，糖尿病知晓率为31.9%，糖尿病治疗率为25.7%，糖尿病控制率为 36.5%。在这样的背景下，为了进一步提高糖尿病的知晓率、治疗率，推动糖尿病患者早诊断早治疗“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”应运而生。

贵州省卫生健康委基层卫生处处长王蕾介绍说：“‘医’‘防’协作，开展糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目，是落实糖尿病防控‘关口前移’，减少糖尿病疾病负担，提高生命质量的重要策略。将防控工作精准聚焦于从人群中检出的糖尿病高危对象，不仅取得了‘不得病’、‘少得病’、‘无重病’的防控效果，而且使防控工作更加有的放矢，减少‘粗放式’防控模式所造成的无 谓 浪 费 ， 大 大 节 约 防 控 成 本 ， 以‘最小花费，取得最佳防控效果’，切实降低糖尿病的沉重负担，提高国民健康水平。同时，在此过程中，基层医师的能力得到了巨大的提升。”基层糖尿病防控工作在整个糖尿病的防治结合中，占有重要的地位，基层医师的能力提升尤为重要。

早筛查、早发现，让老百姓获得更多“健康红利”

通过实施糖尿病高危人群筛查项目，对早期发现糖尿病患者、提高辖区糖尿病患者管理率，对患者病情发展及其并发症的预防控制均具有重要价值。对此，贵阳市观山湖区金华园社区卫生服务中心主任王应德深有体会：“早前社区 2 型糖尿病高危人群的发现主要是依靠机会性筛查发现。但由于糖尿病早期症状不明显，很多患者又未及时体检或筛查，从而延误了糖尿病的诊断时间，导致患者发现较晚。约半数患者在糖尿病确诊时已出现了1项或1项以上的不可逆并发症。实施‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’后，可早期发现糖尿病高危人群或潜在的糖尿病患者。加之落实分级诊疗制度，患者社区服务的依从性、主动性较实施项目前有了很大提高，基层医疗机构管理能力与诊疗水平、患者规范管理率、患者病情控制效果也有了明显提升。另外，在此项目开展的同时，也更利于家庭医生签约服务等工作落到实处，使群众在越来越便捷、优质的医疗服务中，切切实实感受到了党的温暖和医疗惠民政策带来的‘健康红利’。”

作为此项目的受益者，患者王锦明对于“健康红利”的感触很深。王锦明是通过金华园社区卫生服务中心在小区的义诊活动中获知该项目的。在参加此项目之前并不知道知道自己患有糖尿病。因为自己正好存在高危因素，所以参加了这次血糖检测筛查，本来还感觉自己没什么症状，觉得检测也是多余的，结果检查发现血糖异常，后来又做了进一步检查，确诊为 2 型糖尿病。经过社区医生的治疗，目前血糖情况稳定。

患者廖和平说：“我也学习到了很多糖尿病的防治知识，糖尿病病程隐匿，糖尿病并发症最可怕。很多患者不知道什么时候得的糖尿病，可能就是某次体检的时候发现血糖高了，但其实可能在

很久以前血糖就有变化了，所以具体病程很难界定。由于确诊较晚，确诊的时候可能就会伴随一些并发症，所以早诊早治很重要。真的很感谢该项目给我们老百姓带来的关怀，感谢社区医生对我的关心与帮助，使我对自身的疾病有了更深的认识，让我懂得如何去管理自己的健康。希望大家都能重视自己的健康，早做糖尿病筛查，早发现、早治疗。”

据参与一线筛查的社区医生任泽芹介绍，金华园社区卫生服务中心自实施项目以来，共筛查人数 500 余人，其中近 300 人为高危人群，26 人为血糖异常。任泽芹说：“‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’对于推动糖尿病的诊断和治疗具有积极作用。对于糖尿病管理来说，健康教育是关键，目的是要让患者加深对糖尿病危害性的认识，提高自我管理的主动性。糖尿病高危人群健康教育主要从糖尿病的基础知识宣传入手，内容包括糖尿病概念、危险因素、饮食运动控制、合理用药、并发症监测、血糖与健康监测、糖尿病预防知识等。另外，健康教育的范围应扩展至高危人群的家属与配偶，争取家属与配偶的支持，是高危人群积极配合健康干预的有效措施。”

强体系，促能力，助力糖尿病综合管理

基层医疗卫生机构作为慢性病防治的主力军，承担着糖尿病的健康教育、筛查、诊断、治疗及长期随访管理工作，对辖区内的高危人群及重点人群开展筛查工作能够早期识别出潜在的患者。同时，对于机构的服务能力提升也具有积极的促进作用。对此，遵义市赤水市市中街道社区卫生服务中心主任田军说：“通过‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’的开展，对社区卫生服务中心和辖区高危人群都有着非常重要的意义。我们及时干预，实现血糖控制达标，减少患者并发症的发生，降低致残率和早死率。这是落实关口前移，守好健康大门的有力措施，对于机构糖尿病防控工作具有重要意义。评估糖尿病患病风险、早期发现糖尿病患者是糖尿病防控的关键步骤。由于糖尿病早期症状不明显，很多患者又未及时体检或筛查，从而延误了糖尿病的诊断时间，导致发现较晚。‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’通过对高危人群进行筛查和健康教育，有利于早期发现潜在的糖尿病患者，对糖尿病及其并发症的防控具有重要价值。通过项目的开展，机构的医生对糖尿病的预防与治疗知识得到更加系统、全面的学习，糖尿病防控能力得到大幅提升，有力促进社区卫生服务中心慢病医防融合管理和分级诊疗制度的推进。”

中心的汪英护士介绍：“本次‘糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目’中心共筛查高危人群 100 人，其中发现5 人血糖异常；我们对这 5 名血糖异常的高危人群现场开具免费的血糖转诊单进行空腹静脉血采集检查血糖值，现已确诊 2 型糖尿病患者 2 人，其余 3 人待确诊。对已确诊的患者社区卫生服务中心与其签订家庭医生签约服务协议，家庭医生服务团队除免费按照国家基本公共卫生服务项目给予规范管理外，还协助其办理医疗保障“慢特病”手续，在日常诊疗时享受慢特病相关报销政策。”

汪英护士还分享了在筛查中遇到的1例让其印象深刻的病例：甲子口社区一位55岁的女性居民，在开展此次项目之前不知道自己属于高危人群，更不知道自己的血糖情况，经过中心对此项工作的宣传，该对象知晓后主动到现场监测，监测结果为随机血糖 21.9mmol/L。家庭医生现场进行糖尿病及并发症知识宣传手册的讲解并开具免费血糖转诊到市中街道社区卫生服务中心复查空腹静脉血糖，家庭医生一直进行电话跟踪管理，前 2 次电话回复对象仍未到上级医疗机构复查，家庭医生再次进行相关健康知识的讲解后，直到第 3 次电话回访的时候，对象才告知已到赤水市中医院进行明确诊断和办理“慢特病”手续。该对象特别感谢家庭医生的责任心和责任感，该对象说她会以她的实际例子做宣传，让更多的患者被早发现、早诊断、早治疗。

目前，贵州省“糖尿病高危人群健康教育与筛查能力提升项目”现场调查工作已经结束，共有 245 家基层医疗机构 441 名基层医生参与了此次项目工作，共调查 59 340 名高危人群。其中空腹血糖受损(空腹血糖≥6.1 mmol/L)9 593人，检出率16.17%。

对此，王蕾处长说：“希望通过本次项目的实施，进一步完善我省糖尿病防治体系，提升基层糖尿病防治服务能力，尤其是糖尿病高危人群的识别及健康生活方式干预的能力。真正做到以疾病为中心向健康为中心的转变，实现疾病关口前移，降低我省糖尿病患病率或延缓糖尿病发生年龄，助力提高我省人均期望寿命。”