江苏省苏州市姑苏区吴门桥街道润达社区卫生服务中心成立于2006年,是苏州市姑苏区首家公立社区卫生服务中心。中心自成立以来，一直秉承“以人为本”的服务理念，努力打造学习型和创新发展型的社区卫生服务机构，并致力于为辖区居民提供优质、高效、便捷、经济的基本医疗和基本公共卫生服务，做百姓满意、信任的健康“守门人”。

中心主任王黎

是一名80后“海归”，她是苏州市全科医学的业务骨干、先进个人。2017年到英国埃郡研修，2019年被中国医师协会评为“优秀全科医师”。从临床岗位走向管理岗位，王黎心中有着很深的体会：作为一名医生，可以专注于精进业务，但是作为管理者，既要自己成长，也要带动机构可持续发展。

虽然没有悠久的历史，但润达社区卫生服务中心近些年不断转变服务理念，拓展服务内容，提升服务内涵，打造了一系列便民、利民、惠民的服务，以期实现“润民心，达民意”的发展愿景。

创新签约服务，满足居民个人和单位团体个性化需求

自2010年开始，中心率先于苏州市城区开展家庭医师团队服务，并在辖区居委会建立相应的家庭医生工作室，充分发挥贴近居民、方便居民的优势，以居民健康需求为导向，为辖区居民提供个性化的签约服务，并对辖区内有特殊需求的居民提供上门服务。

“通过慢性病专科门诊，中心逐步为辖区内慢性病患者提供家庭医生签约服务，给予个体化的健康指导以及综合健康管理；通过产科门诊筛查孕期高危因素，对高危孕妇以及妊娠期糖尿病孕妇提供家庭医生签约服务和综合健康管理；通过辖区妇女病“两癌筛查”（宫颈癌、乳腺癌）工作，为高危妇女提供家庭医师签约服务和综合健康管理；通过计免门诊和儿保门诊，为辖区内高危婴幼儿提供家庭医师签约服务和综合健康管理；中心充分利用信息化管理平台对签约居民开展信息化网络管理，并及时更新个人相关信息；充分利用中心现有远程管理设备（远程血压计、远程血糖仪、远程心电监测）等，为慢性病及其高危因素居民提供远程监测管理。”中心主任王黎介绍说。

另外，中心充分做好社区诊断，让家庭医生服务好居民个体的同时，也逐步探索以团体为单位的个性化签约服务。如，中心应辖区内机关团体的要求，经过前期调研，中心家庭医生团队逐一分析机关内部员工个体医疗需求后，完善家庭医生团队，该团队由医联体专家、全科医师、中医师、药师、健康管理师、心理咨询师、营养医师以及中医特色护师组成，可基本满足团体多元化健康需求。如今，中心已与机关正式签订家庭医生签约协议，为机关全体员工提供医疗和健康管理服务。

家庭医生的工作积极性、精神面貌也是签约服务的重要影响因素。为此，中心逐步完善家庭医生的运行机制，使团队成员之间确立共同的工作目标，建立伙伴式关系，逐步实现团队成员之间在“工作上相互依存、行动上一致规范、心理上彼此依存、感情上交互影响”，为辖区居民、家庭及单位团体提供连续、基本、全面、安全、有效的社区卫生服务，提升家庭医生的社会认同感。此外，中心在绩效分配方案方面也进行了多次改革，确保对签约工作人员起到激励作用，实现多劳多得，优劳优酬。

此外，中心还建立了“主动服务、健康管理”的整合型服务平台，积极向上联动，一方面建立紧密型医联体，与市立医院本部在内分泌科、神经内科共同建立多学科诊疗中心，对全科诊疗过程中疑难复杂多病共存患者及时会诊；另一方面构建双向转诊平台，全科医生工作站可预约全市专家专科号源，确保及时上转，为居民提供双向转诊绿色通道，下转后医院——社区信息互通，确保患者得到连续性管理，实现“急病更急、慢病更准”。

提供多形态医养服务，实现老有所养、老有善养

作为第一批国家级医养融合试点城市之一，苏州正在努力构建以居家养老为基础、社区照料为依托、机构养老为支撑、信息服务、医养融合为辅助的“五位一体”养老服务体系，推动养老服务从“老有所养”向“老有善养”转变。

据王黎主任介绍，中心针对不同的养老形态，提供差异化的医疗服务，使医疗卫生资源无缝对接养老机构、社区和居民家庭，让辖区老年人享受更多便捷优质的医疗服务。2016年，中心牵手辖区大龙港敬老院启动“医养融合”联合体模式，通过定期上门、建立绿色通道等方式，满足入住老人的基本医疗卫生服务和健康需求。

中心还为特殊人群提供家庭病床服务。家庭病床服务对象主要针对住院就诊确有困难的患者，包括年满60周岁长期卧床的慢性疾病、瘫痪在床及老年性痴呆等患者。“申请家庭病床后，我们会根据患者当时情况，制定详细的治疗护理计划，包括药物治疗和生活起居、饮食指导。常规每周一次上门随访，进行病情评估和护理，如有病情变化可随即上门查看病情，进行治疗干预，可以说家庭病床为老年居民就近就医提供了便利。”王黎主任详细介绍说。

对于未来发展，王黎主任表示，中心一切工作的宗旨都是“守护居民健康”，为了实现“百姓愿意来，我们接得住”的目标，中心将不断勤练内功，外强素质，提高群众满意度，让老百姓更有健康获得感！

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