案件回放

患者，马某，女。3年前与丈夫结婚，婚后一直未能怀孕。2010年7月初马某发现自己月经异常，量偏多，经期快要结束时，于7月13日突然出现下腹部疼痛，14日又出现阴道出血量增多，于是到P医院就诊，门诊医生为其进行了B超和妇科门诊检查，初步诊断为“子宫内膜炎”，给予奥硝唑胶囊、坤复康胶囊口服治疗，并嘱随诊。后马某在一家诊所进行输液治疗。6月18日，马某在诊所输液时腹痛加重，被紧急送往本地一家医院治疗，入院诊断为“异位妊娠，失血性休克，失血性贫血”。急诊行剖腹探查术，术中见盆腔积血，有2个凝血血块，左侧输卵管峡部增粗，有破口，见活动性出血，破口处有绒毛组织。医生为马某实施了“左侧输卵管切除术+盆腔粘连分解术”。术后诊断为“输卵管妊娠”。

2007年9月4日，马某以P医院诊断错误，造成其左侧输卵管切除的损害后果为由起诉至法院，要求P医院承担医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾生活补助费、精神损失费等全部损失。

一审诉讼过程中，法院委托当地医学会进行医疗事故技术鉴定，区级医学会作出鉴定意见，鉴定结论：属于三级丁等医疗事故，P医院负主要责任。

P医院接到鉴定书后立即提出异议，并提出重新申请。2008年2月20日,市医学会做出鉴定结论，专家分析认为：“被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过失：①原告为已婚育龄妇女，未采取避孕措施，因腹痛就诊时，接诊医师应考虑妊娠的可能性，但该院没有给患者做尿/血(HCG)检查，违反了对此类主诉患者的首诊治疗原则；②子宫内膜炎的诊断依据不足；③门诊病历显示，被告对就诊原告没有嘱其随诊。此外，本例患者因输卵管峡部妊娠破裂、并发失血性休克，经其他医院治愈，现存在左侧输卵管被切除的损害后果。医方上述医疗过失行为造成了宫外孕没有被及时诊断，延误了确诊的时间，是导致本例患者在院外出现异位妊娠破裂并发生失血性休克的主要原因。其次，因输卵管峡部妊娠即使被及时诊断，仍需采取患侧输卵管切除术进行治疗，故本例患者的左侧输卵管是其自身所患疾病所致，与医方上述医疗过失无因果关系”。最终鉴定结论：属于四级医疗事故，医方负主要责任。

法院审判

法院认为，被告在原告下腹疼痛就诊时，对原告为已婚育龄妇女，未采取避孕措施的情况下，没有给原告做HCG检查，违反了对此类患者的首诊处理原则，存在医疗过失，该过失行为造成了原告宫外孕没有被及时诊断，延误了确诊的时间，是导致原告出现异位妊娠破裂并发生失血性休克的主要原因。被告的过失行为造成原告具有明显人身损害的其他后果，已构成四级医疗事故，并且医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，因此被告应当根据医疗事故等级、医疗过失行为的责任程度、损害后果与有关疾病之间的关系，承担赔偿责任。最后法院判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费、精神抚慰金等各项损失15 000余元。一审判决后，双方均未上诉。

律师评析

本案争议的焦点在于两点。一是被告是否存在医疗过失；二是如果存在医疗过失，与原告输卵管切除的损害后果是否存在因果关系，是否应承担输卵管切除的赔偿责任。

HCG检查是为育龄期女性设置的常规性检查项目，是诊断患者是否怀孕的主要依据，也是制定后续治疗方案的重要前提。本案中的患者为育龄期妇女，婚后未采取避孕措施，因一直未能怀孕而自认为可能是患有不孕症。门诊医生听了患者的描述后，就简单地认为此次也不可能是怀孕，而没有为其进行HCG检查，这种做法违反了对此类患者的首诊处理原则，存在医疗过失，该过失行为造成了患者宫外孕没有被及时诊断，是导致原告出现异位妊娠破裂并发生失血性休克的主要原因。医疗行为存在过失，且与失血性休克存在直接因果关系，医院应当承担抢救治疗费用的赔偿责任。需要强调的是，一侧输卵管切除虽然构成九级伤残(三级丁等对应伤残等级九级)，但原告的原发疾病为异位妊娠，且妊娠部位在输卵管峡部，属于异位妊娠中较为凶险的类型。对于这种情况的患者，即使被及时诊断，仍需采用患侧输卵管切除术进行治疗，故本例患者的左侧输卵管切除系其自身所患疾病所致，与医方漏诊的过失行为无因果关系，医院对此后果不应承担赔偿责任。市级医疗事故技术鉴定对医院的过失和关联性作出了准确认定，法院采纳了市级医学会的鉴定意见，据此判决未支持原告残疾赔偿金的诉讼请求是正确的。

通过这一案例，也提醒广大医疗机构和执业医师，在日常工作过程中，必须严格遵守相关的诊疗、护理规范，不能简单相信患者的主观陈述，也不能一味凭借自己的临床经验，一定要依据规范完善的检查。依照规范做了检查，得出的结论和诊断也会有误差，但医生已经尽到了职责和注意义务，且诊疗行为符合相关法律、法规以及技术规范的要求，此时是可以免除责任的。

通过本案处理，也提醒广大患者要注意合理维权，对医疗过错和损害结果有清晰的认识，不能主观夸大医院过错和责任，并非一切损害后果都应由医院承担，而忽视了患者原发病的影响，忽视了自己应承担的风险和后果。（北京市金栋律师事务所　唐泽光）