浙江省长兴县夹浦镇卫生院始建于1952年，下设13家社区卫生服务站，承担着约5万多常住居民的基本医疗、预防保健、健康教育等任务。2015年被评浙江省卫生和计划生育委员会授牌“浙江省甲等乡镇卫生院”。2016年，被原国家卫计委授牌“群众满意乡镇卫生院”，2018年纳入长兴县医共体集团，挂牌“长兴县中医院医共体集团夹浦分院”，2019年创建通过“浙江省中心镇卫生院”，2020年9月作为“长兴县两慢病全周期健康管理”试点乡镇，建立“内科慢性病”和“糖尿病”两个特色专科，探索医防融合慢病管理工作，2021年顺利通过“优质服务基层行”推荐单位评审。

中心目前设有“糖尿病专科团队”及“中心签约服务团队”，由总院内分泌科提供指导，1名签约团队长、1名学科带头人及10余名临床医生护理、公卫等人员共同参与构成，负责糖尿病患者及糖尿病高危人群就诊、签约、管理随访等。

辖区日常管理患者951人，日门诊疗平均40人次，年诊疗14714人次。近些年，中心在推进医防融合，做好基层糖尿病防治和管理方面做出了一系列创新性探索和实践。

建立慢病一体化门诊，做好糖尿病全周期健康管理

为做好“两慢病全周期健康管理”，医院于2020年建立两慢病管理中心，创建管理团队，团队成员通过健康指数对糖尿病患病人群进行分色分类管理，建立科学合理的分级诊疗制度，推进基层首诊、双向转诊，急慢分治，上下联动的就医秩序，在总院的指导下，定期指派团队成员至上级医院进修培训，强化团队业务能力、提升服务能力，使团队成员熟练掌握糖尿病慢性并发症和合并症的诊疗，识别糖尿病急性并发症及转诊。

建立集医防融合和分级诊疗协同于一体的慢病一体化门诊，实现诊前、诊中、诊后全周期健康管理。

诊前服务由诊前护士完成，提供指标检测服务，完成健康档案宣教等服务，完成健康档案信息核对，利用信息化采集患者外院住院及检验检查情况，开展适宜的个性化健康宣教等服务。

诊中服务由全科医生完成规范化诊疗，开展健康指标动态监测及并发症筛查，对疾病进行评估分析，开具检验检查项目和结果解读，调整完善治疗方案，给予药物调整、辅助治疗及个性化健康教育和生化方式指导，制订动态监测管理计划，预约下次就诊时间或实施精准转诊等服务，及时将本次就诊信息录入系统，与护理做到衔接。

诊后服务一般在诊前区完成，对诊间来不及完成的健康管理信息资料、检验检查资料进行及时补充、完善和归档，协助完成慢病健康随访，预约复诊或上级专科门诊及检查项目。

依托规范化培训，提升全科医生糖尿病诊疗管理水平

在提升全科医生糖尿病规范化管理水平方面，中心依托全科医师规范化培训建立了一支技术过硬的人才队伍。

近三年来，中心招聘10余名“5+3”、“3+2”定向培养全科医生，在县市级定点规培医院完成全科医师规范化培训，每年抽调团队成员至总院参加基层卫生人才能力提升培训，指派基层临床医师参加省级多项疾病能力培训班，组织全院临床医生在糖医帮APP学习“国家基层糖尿病防治管理指南”培训课程，总院内分泌科专家每周下沉来院坐诊、查房带教，使中心内全科医生糖尿病规范化管理水平得以显著提升。

此外，全自动生化仪、眼底相机机、动态血压仪、动态心电图机、多普勒超声仪等配套设施的应用，信息化平台的建设也让糖尿病规范化管理能力得到进一步提升。

规范管理加贴心服务，医患双满意

在这一系列创新务实的服务模式下，中心的糖尿病防治取得了亮眼的成绩，并且赢得了老百姓的认可。目前糖尿病规范管理率达77.20%，血糖达标率达64.41%，患者满意率达到92.00%。

患者陈某，外来务工人员，常驻夹浦，因感冒后咳嗽迁延不愈首次来院就诊，检查时发现血糖明显升高后住院治疗，因其体型肥胖，完善相关检查后与总院进行病情交流，在总院指导下制订新型药物GLP-1激动剂联合口服药物降糖，住院期间针对其东北饮食习惯做出个性化宣教，治疗效果佳，血糖稳定后出院。

由于该患者为新发糖尿病，且属于“失管人群”，中心签约团队在其出院时与其进行责任医生签约服务，建立糖尿病档案并纳入管理，定期专科体检随访，患者疾病重视度逐渐提升，依从性也相应提高，血糖控制理想，对我们的工作也十分认可，实现“双赢”局面。

未来，中心计划将更多精力投入至糖尿病慢性并发症的预防和治疗等方面，如糖尿病微血管病变中的糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变，大血管病变中的动脉粥样硬化，神经系统并发症中周围神经病变、自主神经病变，糖尿病足及糖尿病眼病等，预防并发症进一步发展，改善患者生活质量及预后。