高邮市三垛中心卫生院（下称“中心”）始建于1962年，坐落于“千年古镇、秦观故里”——三垛镇。近年来，中心坚持医防融合，积极探索出“‘医院-社区’一体化+信息技术辅助”的糖尿病管理模式，打破了传统的镇村医疗机构分工，充分发挥组合管理优势，有效推进了糖尿病全周期健康管理，患者满意度大幅度提升。目前，中心已成为国家卫生健康委员会县域内分泌学科发展助力工程试点项目实践基地、江苏省体医融合试点单位、长三角糖尿病联盟单位、江苏省首批糖尿病并发症筛查工作站建设单位。中心团队在2021年度江苏省优秀基层糖尿病并发症筛查工作站比赛中获二等奖，并于2022年10月正式加入国家标准代谢性疾病管理中心（MMC）体系，正在为进一步打造规范化慢性病门诊，建立完善的双向转诊体系，形成立体健康管理网而不懈努力。

打破传统分工，创新糖尿病一体化管理模式

中心辖区内糖尿病发病人群多以老年人为主，60岁以上患者占比为90%，家庭聚居发病史的占比21%。流行病学分析显示，辖区内患者糖尿病并发症以周围神经病变、周围血管病变为主，糖尿病视网膜病变发病率约15.9%。此外，患者还多合并脂肪肝、高脂血症、高血压、腹型肥胖等疾病。

针对辖区实际情况和居民的健康需求，中心探索出了一套“‘医院-社区’一体化+信息技术辅助”的糖尿病管理模式，打破了基层医疗卫生健康服务中乡镇卫生院和村卫生室的传统职能分工，组建了由糖尿病专科医生、专科护士、营养师、药师、公共卫生师、运动处方师和乡村医生组成的糖尿病管理团队， 以专病团队为考核对象，以实际有效控制率为目标，实行人人主体责任制，增加团队凝聚力和服务效率，让专科医生下沉到村工作，乡村医生前往专科门诊提供转诊服务。

一体化模式下，各管理角色充分发挥各自特长，协同做好糖尿病“五驾马车”管理工作：专科门诊负责推动糖尿病诊断及治疗、并发症筛查及治疗工作，为患者建立糖尿病专病管理档案；专科医护负责在患者住院期间和门诊期间进行糖尿病相关知识宣教；营养师负责指导患者饮食结构及生活习惯调整；运动处方师负责制定运动处方协助控糖；药师提供口服药及胰岛素用药时间、药物注意事项及药品存放条件等指导；公共卫生师则承上启下，负责糖尿病签约服务管理、通过医院体检报告共享平台统计血糖达标率、门诊及住院者随访管理等，同时在病房和门诊发放相关宣传资料。

信息化手段也为管理工作的开展提供了良好助力：管理团队可在手机端完成签约服务与慢性病随访，依托智能语音开展全覆盖的质量控制，并通过医院体检报告共享平台监督血糖不达标者及时医院就诊，开展糖尿病自我管理活动及糖尿病科普知识的宣传及示范教育。患者则可借助MMC平台，通过手机终端App查阅糖尿病相关知识，查询检查结果，上传自测血糖数值，预约门诊、远程就医等。

截至2022年11月底，中心糖尿病门诊年诊疗量约10766人次，日门诊量约30人次，服务延伸覆盖周边乡镇。辖区内2076例糖尿病患者纳入健康管理，控制人数831人，控制率50%，规范管理519人，规范管理率为60%。签约糖尿病患者对疾病认知得到明显提升，其中50%的患者血糖得到有效控制，60%的患者并发症得到缓解或好转，70%的患者行为发生改变，80%的患者服药依从性得到提升。

政策重点发力，提升全科医生糖尿病管理水平

近年来，中心着力推进特色专科培植和专科人才培养工作，糖尿病等慢性病专科快速发展，人员能力得到了极大的提升。

中心对糖尿病等慢性病专科持续给予倾斜性政策，从人、财、物上加大投入，目前配备了VPT检测仪、超声骨密度检测仪、佳能免散瞳眼底照相机等检查仪器，可开展快速血糖、快速血酮、血清胰岛素、血清C肽、心电图、24h动态血压、24h动态心电图等几十项常规和辅助检查检测项目，2022年10月又购入胰岛素注射泵。

为加强全科医生专病能力，中心以外派医护人员到南京医科大学附属中大医院、江苏省中西医结合医院进行短期培训和规范化培养等方式，提高医护糖尿病筛查、诊疗等全方位服务能力。当前人员能力变化明显，不仅突破了对糖尿病人管理的传统认知，从坐等服务转变为主动而为，对糖尿病管理中的“五驾马车”也有了更为深入的理解，能够连贯组织实施。在管理好高危人群、一般患者的基础上，还具备了对一定复杂性患者的诊疗服务能力，并且能够结合工作实际，探索开展研究性、创新性工作。

四聚焦、四深化，持续推进糖尿病管理

中心将重点围绕“四项聚焦、四项深化”，持续探索推进糖尿病管理工作。

重点聚焦管理不满意患者、住院合并糖尿病患者、门诊老病号、新发糖尿病等四类患者，针对村级糖尿病健康随访不满意患者，在增加随访后仍不满意的，由镇村合力加强并发症筛查；院内各科临床医生对收治患者中合并糖尿病的进行常态化并发症筛查和归口健康管理；内科各门诊医生提高并发症筛查意识，对长期糖尿病患者进行并发症筛查，以有效调整降糖药物品种和剂量；对所有新发糖尿病患者进行精确诊断，有效判断病情，确定治疗方案，快速纳入规范化专病管理。同时，通过深化每月统计、深化定期研判、深化持续改进、深化总结提升，做好质控管理，分析筛查工作进展情况和存在问题，提出整改对策，讨论糖尿病中心运行的提升措施，总结阶段性成效，为持续提升、不断优化糖尿病管理工作的开展奠定基础。