剂量或给药频次不适宜

格列齐特缓释片60 mg，3次/日给药；格列齐特片160 mg，2次/日；二甲双胍缓释片1 g，3次/日。

解析

格列齐特缓释片常规用药为1次/日，于早餐时服用，最大剂量<120 mg/日。格列齐特片开始用量40～80 mg，1～2次/日，以后根据血糖水平调整至80～240 mg/日，分2～3次服用，待血糖控制后，每日改服维持量。二甲双胍不宜超过最大推荐剂量，即2 000 mg/日。药剂学上，缓释制剂系指在规定释放介质中，按要求缓慢地非恒速释放药物，其与相应的普通制剂比较，给药频率比普通制剂减少一半或给药频率比普通制剂有所减少，且能显著增加患者的依从性。若缓释制剂用药频次与普通制剂相同，则应引起足够注意，确认是否处方书写失误。

重复用药

同时使用瑞格列奈片、那格列奈片。

解析

联合治疗应选择作用机制互补的降糖药物，瑞格列奈、那格列奈同属于格列奈类胰岛素促泌剂，不建议同类药重复使用。

药物联用不适宜

例1：格列齐特缓释片与瑞格列奈片联用；格列美脲片与瑞格列奈片联用。

解析

格列齐特、格列美脲为磺脲类胰岛素促泌剂，瑞格列奈为格列奈类胰岛素促泌剂，二者作用机制相似，《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)记载，格列奈类药物可单独使用或与其他降糖药联合应用(磺脲类除外)。《中国成人2型糖尿病胰岛素促泌剂应用的专家共识》(2012年)继续明确，磺脲类促泌剂与格列奈类促泌剂虽然在分子结构和作用靶位上存在不同，但两者合用的临床证据尚不充分，一般不推荐两者联用。

例2：门冬胰岛素30注射液与瑞格列奈片均每日多次给药联用。

解析

美国糖尿病协会(ADA)和欧洲糖尿病研究会(EASD)2008年更新颁布的2型糖尿病患者高血糖的管理共识即要求，一旦开始胰岛素治疗，应立即或逐渐停用胰岛素促泌剂。与国际糖尿病相关指南基本一致，《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)指出，采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。预混胰岛素根据患者的血糖水平，可选择1～2次/日的注射方案；当使用2次/日注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。2013年《成人2型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识》进一步指出，促泌剂可发生低血糖和体重增加的不良反应，因此，除基础胰岛素外，不建议胰岛素和促泌剂联合使用。

未注意特殊人群用药选择

81岁高龄老人选用二甲双胍肠溶片。

解析

《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版)记载，双胍类药物禁用于肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5 mg/dl，女性>1.4 mg/dl或肾小球滤过率<60 ml/分)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。老年人肾功能多有下降，二甲双胍说明书记载，“>65岁老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。不推荐>80岁的患者使用本品，除非肌酐清除率检查表明肾功能未降低。”建议慎重应用。

合并他种疾病，未注意药物对疾病或其他药物的影响

酮替芬片与口服降糖药合用。

解析

酮替芬与口服降糖药合用时，少数糖尿病患者可见血小板减少，说明书要求“不得与口服降血糖药并用。”

此外，糖尿病患者禁用的药品有乳果糖口服溶液、加替沙星、核糖核酸等。非选择性β受体阻断药普萘洛尔阻抑肝糖的代偿性分解，掩盖低血糖前驱症状心悸、出汗反应的同时使血糖更加降低，增加发生虚脱反应的危险性，是一个使低血糖不良反应加剧并掩盖不良反应的典型例子，亦不宜选用。糖尿病患者输液溶媒的选择在有多种适宜溶媒可供选择时，宜尽量不用葡萄糖注射液。

糖耐量实验未注意葡萄糖用量

怀疑妊娠糖尿病处方50%葡萄糖注射液75 g口服。

解析

国内葡萄糖非特指无水葡萄糖时系含1分子水葡萄糖(见《中国药典》2010年版)。《口服葡萄糖耐量试验(OGTT)方法》记载，“晨7～9时开始，受试者空腹(8～10 小时)后口服溶于300 ml水内的无水葡萄糖粉75 g，如用1分子水葡萄糖则为82.5 g”。

此外，2型糖尿病确诊，即启动二甲双胍与生活方式干预治疗后，除非二甲双胍禁忌。糖尿病伴高血压患者的药物治疗方案中应至少包含1种血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)，如果不能耐受其中一种可选用另一种(怀孕期间禁用)。

作者

福建省宁德人民医院    李枝端