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20年类风湿关节炎治疗经验谈
中国社区医师官网 转载自:原创 2023年01月26日 15:23 2153 阅读

有人说,类风湿关节炎是“不死的癌症”,就其顽固性和经久不愈来说,应该是描述得恰如其分。但凡事不能这么悲观,只要正规积极治疗,还是能够得到有效控制,并保持长期稳定的。笔者经过20多年的临床实践,形成了一些经验和观点。这些治疗理念希望能与基层医生分享,便于基层医生引导患者早诊、早治及对此类患者的健康指导。

经验1 治疗越早,疗效越好

类风湿关节炎在发病的前半年甚至1年内就诊,在三甲医院的风湿免疫科经正规治疗,是可以得到有效控制的。然而我们经常看到不少患者关节全部变形才就诊,此时治疗就太晚了。另外,很多类风湿关节炎患者到处找江湖郎中,或者频繁更换医生,从而延误最佳治疗时间窗或导致治疗方案不具有连续性,从而导致病情不能得到较好控制,非常可惜。

经验2 联合多种治本的药物治疗很重要

对于症状严重、化验指标明显异常者,需要用多种治本药物联合治疗。治本药物就是改善病情抗风湿药(DMARDs),这些药物分为传统类和生物制剂类,前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和米诺环素(美满霉素)等,后者已经上市的有抗TNF制剂(益赛普、强克、类克、修美乐和恩利)和抗白介素-6(雅美罗)等。前者多属于免疫抑制剂,免疫抑制强度有强弱之分,其中,甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强,而柳氮磺吡啶、羟氯喹和米诺环素比较弱,选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况如何?是否合并感染或肿瘤?平时是否容易感冒?有无怀孕生育的愿望?等等。

举个例子,虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选锚定药物,但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者,则不再考虑使用,而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。

生物制剂是比较昂贵的药物,进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些。实际上,它们兼有治本和治标的作用,很多患者注射前2次就有明显疗效,这些药物的免疫抑制强度也是比较强的,其中修美乐和类克属于单抗类,其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克,但不良反应也会稍多。

多数的联合治疗方案以来氟米特或甲氨蝶呤为中心,联合其他药物,可以二联,也可以三联,病情特别严重者,三联疗效比二联好。当然,病情特别轻者,只使用单一药物也未尝不可,如类风湿关节炎的特殊类型——复发性风湿症,使用艾拉莫德一种药物,其疗效就比较好。

经验3 对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎,小剂量激素疗效比较好

很多人一听到激素就色变,其实,激素是一把“双刃剑”,使用得好,对疾病控制是有益的。如果以控制关节症状为主要目的,激素适于小剂量(<15 mg/d),开始每天可分2~3次使用,使用时间不宜太长,一般数月。不要忘记同时使用治本药物,因为治本药起效时间相对慢,多数需要数月,等治本药物起效之后,激素就可以逐步撤除了。

激素之所以不要长期使用,主要是其长期使用的不良反应比较广且大,而治本的药物虽然说也有不良反应,但属于可监控的范围,定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然,某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应,如使用羟氯喹需要每年查1次心电图和眼底,长期服用来氟米特需要注意查血压等。为防止药物的不良反应,预防性使用某些药物也是可以的,如用甲氨蝶呤者,可预防性应用叶酸,因甲氨蝶呤为每周1次,叶酸也是每周使用1次,与甲氨蝶呤间隔1 d即可。

经验4 所有的治疗药物不要突然停用

很多类风湿关节炎患者因害怕药物的不良反应,一旦症状得到控制,立刻把所有药物停用,这样肯定会导致复发。在这里忠告一下,药物是可以减量的,也可以逐步减少药物种类,但千万不要突然全部停用。减少药物种类也是有艺术的,先减少激素和非甾类抗炎药,然后减少生物制剂,最后减少传统的治本药物,最终,需要用1~2种治本药物长期维持,保证既无不良反应,也能控制病情。

经验5 定期门诊复查并随时调整方案很重要

类风湿关节炎的治疗用药多数有一定毒性,需要定期进行化验和随访,一方面了解药物的毒性,一方面了解治疗效果。医生应根据症状、体征和化验结果,随时调整治疗方案。

经验6 中西医联合治疗疗效好

中医和西医应该相辅相成,联合治疗可能更好。很多西药的不良反应可通过中药调理得到缓解,如激素引起的多汗和脱发,使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫,适当使用一些中成药是可以的,虽然不能精确辨证,但最起码要区分是热证还是寒证,比如对于怕凉怕冷突出,舌象较白的患者,也许使用一些热性中成药如弊琪胶囊、尪痹颗粒或复方雪莲胶囊比较好。

经验7 要兼顾容易合并的其他问题

类风湿关节炎患者是一种全身性疾病,本病可出现内脏受累如肺纤维化,也易出现合并其他疾病,如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征和纤维肌痛综合征等。当出现以上疾病时,应进行相应处理。不少类风湿晚期患者,出现的关节疼痛,不一定是类风湿活动导致的,也许是骨关节炎或骨质疏松引起的,其化验血沉和C-反应蛋白往往正常,需要仔细进行鉴别。

作者

北京大学第三医院风湿免疫科 刘湘源

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