北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心（以下简称“中心”）立足区域健康需求，以“强管理、建机制、提能力”为核心，构建起覆盖“专病诊疗—全程管理—并发症兜底”的慢病管理服务闭环，为基层医疗卫生机构能力建设提供了可复制的实践样本。对此，中心主任孙丽表示：“基层医疗的核心是‘守得住、管得好’，我们通过体系化建设，让居民在家门口获得优质的健康服务。”

医联体赋能：构建分级诊疗落地机制

中心将紧密型城市医疗集团建设作为能力提升的关键抓手，与中日友好医院、地坛医院、望京医院、民航总医院等三甲医院建立深度协作机制。通过“专家下沉+骨干进修+远程指导”三维联动，破解基层技术瓶颈。在糖尿病专病门诊建设中，中日友好医院中医糖尿病科专家每周固定坐诊带教，中心医生全程跟诊，拜师学习，提高了中西医结合治疗水平。“医联体的核心价值不是‘输血’，而是‘造血’。”孙丽介绍，经过专家带教帮扶，中心不断优化提升，中西医结合诊疗技术水平持续精进，逐步实现从依托专家指导到规范化独立成熟诊疗的提质转变。

专病专科建设：打造特色化服务矩阵

中心以居民健康需求为导向，实施“专病专科化发展”战略，重点培育糖尿病、脂肪肝、儿科等优势专科。在糖尿病专病门诊，创新推行“西医控糖+中医调症”模式，整合口服汤药、砭石治疗、中药塌渍等10余项中医适宜技术，形成标准化诊疗路径，有效稳定患者血糖水平，显著提升血糖控制达标效果与远期康复疗效。同时，中心建立专病质量管理委员会，每月开展病历评审、疗效分析，确保服务质量同质化。糖尿病专病门诊作为“朝阳区基层特色专科”成为了可推广的特色样板。

全程健康管理：创新精细化服务模式

针对慢病“病程长、易反复”特点，中心构建全周期、陪伴式、个性化的慢病全程健康管理体系，把专业服务贯穿诊前、诊中、诊后各环节，实现慢病有人管、全程有跟踪、健康有保障。依托覆盖全域的家庭医生服务网络，将慢病管理与日常诊疗、健康随访、中医调理深度融合，由全科医师、专科护士、公卫医师、中医师组成协同团队，为每位慢病患者建立专属健康档案，提供从风险评估、方案制定、定期随访到并发症筛查的闭环服务。在日常管理中，家庭医生团队主动上门随访、线上实时答疑，根据患者血压、血糖、体重及体质情况，动态调整诊疗与生活干预方案，针对性提供饮食指导、运动建议、用药提醒与中医调理服务。中心坚持定期筛查、早防早治，常态化开展糖尿病、高血压并发症筛查，结合脂肪肝、体重管理等专病优势，同步改善患者代谢指标，有效降低慢病进展与并发症风险。

通过全程陪伴、精准施策，中心持续提升慢病管理连续性与可及性，让居民在家门口就能获得稳定、可靠、有温度的慢病健康保障，切实筑牢基层健康防线。

兜底保障建设：填补血液透析服务空白

针对慢病肾脏损伤终末期患者就医难题，中心于2016年建成朝阳区首批基层血液透析中心，填补了崔各庄地区基层医疗血液透析治疗的空白，配备15台透析机，可为尿毒症患者提供血液透析治疗，血液透析滤过治疗，血液透析滤过灌流治疗等常规治疗。与中日友好医院、民航医院建立透析质控联盟，实行“三甲专家定期巡诊+中心医护全员轮训”制度，确保医疗质量与三级医院同质。目前，中心透析中心在院患者近40人，年透析量5467例次，患者在中心最长透析龄达10年。“中心为高血压、糖尿病患者打造了一条完整的健康管理闭环，依托“5分钟医疗养老服务圈”让患者在家门口就能享受到一站式的便捷医疗服务，既有效减轻就医负担，又提升了就医体验。”孙丽主任说。

管理成效与启示

通过体系化建设，中心实现服务能力与居民信任度双提升：2025年门诊量较同期增长超15%。孙丽表示：“基层医疗卫生机构建设的核心是‘体系化思维’——既要借力外部资源强技术，更要立足自身建机制；既要聚焦疾病诊疗，更要强化健康管理。”未来，中心将持续深化“专病—管理—兜底”服务链建设，探索“互联网+慢病管理”新模式，为基层卫生健康事业高质量发展贡献力量。