上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心比邻虹桥机场，位于长宁区最西端。与其他公立社区卫生服务中心不同的是程家桥街道社区卫生服务中心同时也是长宁区唯一一家公办老年护理医院和红十字护理院。中心包括门诊部、住院部和三个卫生服务站。2012年被评为“上海市示范社区卫生服务中心”。2014年成为“上海市中医药服务示范社区卫生服务中心”。

顾雯烨

上海市长宁区程家桥街道社区卫生服务中心主任。7年前接受上级单位分配的工作调动，从区域综合医院的临床医生、管理者，转型为社区卫生服务中心主任。尽管同为“医院”，但这一调动让顾雯烨深刻体会到了全科与专科的巨大不同，但陌生的领域和不习惯的工作模式并没有给顾雯烨的管理造成任何困难和障碍。相反，顾雯烨主任能运用自身的管理经验和业务能力，敢于创新和突破，在中心业务开展和能力提升方面不断探索，克服中心服务人口少的劣势，通过岗位整合，调动医务人员工作主动性，医疗业务持续上升，中心经济状况彻底扭转。她带领医疗护理团队，发挥老年病房的护理优势，提升中心服务能力，不断提升业务量，使得中心三年实现基本医疗业务量翻倍增长。

中心现有床位180张，拥有舒缓疗护、康复2个长宁区社区特色专科和血管性认知障碍1个特色专病项目，以及3个长宁区优秀家庭医生工作室，顾雯烨主任个人也是诸多荣誉加冕。

创建舒缓疗护专科品牌，让生命从容

作为上海市舒缓疗护首批18家试点单位之一，中心2014年底成立了舒缓疗护病区，经过三年建设，现有36张针对肿瘤晚期患者的舒缓疗护床位。

目前，中心舒缓疗护服务中心由全科医师、护士、医务社工、心理治疗师、康复师、营养师组成了一支多学科专业化队伍，对患者的服务不仅包括医疗和护理，同时还关注患者和家属的心理。

“舒缓疗护服务主要是收治癌症终末期、生存期评估在3个月以内、临床治疗已基本无望的患者。医护人员把患者当作自己的亲人一般照顾，将医疗护理和生活护理结合起来，通过运用各种医疗护理手段最大限度地减轻他们心理和躯体上的痛苦，给予病人和家属感情和精神上的支持，提高临终病人的末期生活质量，帮助他们在人生旅程的最后阶段安详有尊严地离开人间。”中心主任顾雯烨介绍说。

90%肿瘤晚期伴有不同程度的癌痛，常规止痛治疗效果不理想，中心尝试“无痛病房”建设，落实入院8小时内全面疼痛评估，治疗有效率大于75%，大大提升了患者生活质量。

在服务患者过程中，医务社工给予心理疏导、专项情感支持，帮助患者建立心理适应，同时开展患者、家属健康教育讲座，宣传无痛治疗医学理念，实现个体化、多模式的癌性疼痛管理模式，改善患者生存质量。

据中心主任顾雯烨介绍，针对晚期肿瘤患者的舒缓疗护项目已经开展了7年，中心通过肿瘤访视建立转诊告知，由各家社区家庭医生完成首次评估，中心舒缓专科二次评估后收治入院。从2015年以来，中心舒缓疗护科室的收治量连续排名全市第一。

创新全科医生社区-门诊-病房一体化服务

上海长宁区的家庭医生制度改革一直走在全国的前列，并在创新服务模式、转变管理模式、完善激励补偿机制等方面进行了一系列探索。

中心结合辖区人口特点、患者服务需求、中心资源优势等因素，对全科医生的服务模式进行了探索和改革。

中心主任顾雯烨介绍说，中心调整病房和家庭医生工作室的人员配置，让家庭医生参与门诊和病房工作，使每个病区与站点对接，优势相连，对居民的签约服务形成从出生到死亡更为系统的管理，从新生儿访视到安宁疗护，从健康筛查到疾病管理，从预约门诊到住院康复，体现社区-门诊-病房一体化、连续性服务，为社区居民提供全生命周期的照顾。同时，中心通过加强中医科、口腔科的建设，以及同仁医院多学科专家坐诊带教，不断提高社区常见病、多发病和诊断明确的慢性病临床处置能力，树立社区医疗服务品牌和口碑，真正体现家庭医生“健康守门人”的职责。

说起自己的管理理念，顾雯烨坦然说道，社区卫生服务机构作为居民健康的“守门人”，要想取得良性、长远发展，必须要做到两个满意：患者满意、职工满意。一方面要立足于患者的健康需求，提供方便、快捷的健康服务，另一方面要立足于全科医生的发展需求，为中心全科医生尽力创造业务、科研等职业发展的平台。

对于中心未来发展，顾雯烨主任表示，现有医疗服务体系以治病救人为主，倡导尊严死的舒缓疗护尚未发展成为学科，相较于医学系统人才，社工等外部队伍才是舒缓疗护发展的关键，但社工在我国起步晚、发展慢，给中心的舒缓疗护工作带来了诸多阻碍。未来，希望社工在职称晋升、绩效考核等体制机制层面有良好发展空间，因为，专业、合格的社工队伍是应对我国老龄化的重要力量。同时，中心将不断优化服务流程，着力推进家庭医生签约服务，搭建社区-门诊-病房三位一体平台，为社区居民提供全方位、全周期的健康服务。