◎2013年美国GERD指南

进一步强调对食管外器官的作用

胃食管反流病(GERD)是一种常见的胃肠源性疾病，在亚洲其患病率为6%～10%，随着人们生活水平的提高和人均寿命的增加，以及对该病认识的逐渐深入，该病的就诊率和诊断率不断提高。

2006年，《美国胃肠病杂志》发表了基于循证医学的全球胃食管反流病共识，指导GERD的诊治。共识将GERD定义为由胃内容物反流引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，这是一个重要的里程碑。该共识讨论了GERD的典型症状(烧心、反流、胸痛等)及并发症(反流性食管炎、出血、狭窄、Barrett食管和腺癌)。更重要的是，该共识认为反流性咳嗽、反流性喉炎和反流性哮喘综合征和GERD有明确的相关性。

2013年，《美国胃肠病杂志》再次发表了GERD诊治指南，将GERD进一步定义为：GERD是一种由胃内容物反流到食管、口腔、喉部和(或)肺引起相应症状及并发症的一种疾病。该定义明确指出了胃食管反流受累器官，较2006年的定义进一步强调了GERD对食管外器官[口腔、喉部和(或)肺]的作用。

◎GERD的诊断及难治性GERD评估

症状典型患者的临床表现及诊断   GERD的典型症状，如烧心、反流(反酸、反食)等多为人们所熟知。部分患者胃镜检查可发现反流性食管炎和Barrett食管等GERD并发症，或贲门松弛和食管裂孔疝等胃食管反流相关性异常。

应该强调的是，临床上有典型症状的GERD患者内镜下发现食管炎者＜50%，故反流性食管炎不能代表GERD的主要表现，而是GERD造成食管损伤的常见后果。

上消化道造影也可提供GERD的相关信息并排除溃疡病和肿瘤，尤其是俯卧头低脚高(足部抬高10°～15°)等体位可观察到造影剂的反流现象，并提高食管裂孔疝的诊出率。

有条件的医院还可提供24 h食管动态pH值或pH+阻抗监测，DeMeester评分≥14.72和(或)食管pH值＜4的时间百分比≥4.2%判定为食管酸暴露异常，或阻抗监测到反流次数＞73次可认为异常反流。

食管高分辨率测压检查则可进一步提供食管动力参数，可直观评价食管廓清能力及下食管括约肌功能，该检查被强烈推荐用于患者的术前评估。

GERD抗反流药物(特别是质子泵抑制剂等)可用于经验性或诊断性治疗，对多数患者的症状改善效果良好，故此种类型的GERD诊治相对容易。

症状不典型患者的临床表现及诊断根据典型的烧心和反流症状，一般可以较可靠地初步诊断胃食管反流病。但仍有大部分患者并不以烧心、反流为主要症状，而仅仅或主要表现为“不典型症状”，如消化不良、胸骨后疼痛、早饱、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、吞咽困难，以及食管外症状(咽部异物感、慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘等)。

对临床表现不典型的患者推荐使用质子泵抑制剂进行诊断性治疗，如果质子泵抑制剂治疗有效，可认为与GERD相关，但如果质子泵抑制剂治疗无效则不能认为与GERD无关，因为质子泵抑制剂治疗有其固有的局限性(降低反流物酸度为主要作用)。

对质子泵抑制剂治疗无效的患者应进一步行胃镜和24 h反流监测等专科检查进行确诊(是否存在反流性食管炎、Barret食管或病理性反流)。

难治性GERD评估 部分患者抗反流药物治疗效果不佳。2013年的GERD指南进一步论述了难治性GERD的诊治。难治性GERD目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、质子泵抑制剂用药剂量(1～2次/d)、对治疗的反应程度(部分至无)均可能不同。2次/d使用足量质子泵抑制剂治疗＞8周或12周，其反流症状改善＜50%，仍足以影响生活的GERD可认为是难治性GERD。这类患者诊治的难点应排除质子泵抑制剂疗效不佳的原因(见表1)。此时应进一步检查和会诊进行确诊，如内镜和反流监测评估及相关学科的会诊(见图1)。

◎关于GERD食管外表现的说明

需要强调的是，对GERD食管外表现的认识需要一个实践和认识的过程，尤其是GERD引起的慢性咳嗽、咳痰、喘息等，患者多反复就诊于内科、呼吸科或耳鼻喉科等，故胃肠病医生一般没有足够的认识和实践，所以更谈不上相应的诊断和治疗。另外，GERD还可作为哮喘等呼吸道症状的诱发或加重因素与其他因素共同作用于气道。所以GERD作为一个交叉学科疾病，应引起各学科的足够重视。对这类患者进行GERD的筛查，对准确诊断和治疗有重要的意义。

◎临床治疗与指南的差异

由于手术的抗反流效果优于质子泵抑制剂，故笔者所在科室的实践发现，药物治疗效果不佳的典型或不典型GERD患者，细致地进行术前评估后，经手术治疗也可以得到满意的疗效。这一点与指南的“一般不推荐对质子泵抑制剂无应答的GERD患者的食管外症状行手术治疗”有所不同。笔者认为，由于质子泵抑制剂的局限性，质子泵抑制剂无应答不能作为食管外症状不是GERD引起的依据。相反，对于药物治疗效果不佳而食管外症状明显的患者，则更需要积极和有效抗反流治疗，如加大药物剂量或手术治疗。（中国人民解放军第二炮兵总医院胃食管反流病科　胡志伟　吴继敏(通讯作者)）