案件回放

2012年，患者青某因病在省城某医院神经外科住院治疗，后因病情需要，转院至北京就医，等出院并办理报销手续时，青某发现两个月内自己用的万古霉素是自费药，价值2.46万余元。患者认为，自己并不知道万古霉素是自费药。如果知道，会选择其他药物代替。实在没有药物代替时，自己可能会选择在院外购买，这样费用相对便宜。因为这个原因，青某多次找到院方讨要说法。院方的解释是，他们没有违反相关规定，用药是从患者康复方面考虑的。双方始终没有就这一问题达成一致意见。

2013年3月，青某将医院告上法庭，要求赔偿使用万古霉素的费用2.46万余元。青某认为，是医院没有尽到告知义务，侵犯了自己的知情权，同时导致自己丧失了选择其他药物或外购药物的权利，给自己造成了较大的经济损失。法院先后3次开庭调解，最终促使双方达成和解协议，由医院自愿赔偿青某1.3万元，双方的纠纷得以平息。

专

家

解

析

本案系一起典型的侵犯患者知情选择权所引发的医患纠纷。被告医院在未征得患者青某本人或其家属同意的情况下，擅自使用自费药——万古霉素，两个月总费用高达2.46万余元，该医院的行为不仅侵犯了患者的知情权，同时剥夺了患者治疗药物的选择权，依法存在过错，应当承担损害赔偿责任。

医方使用自费药物应告知患者吗？

患者知情权包括3项基本内容：一是真实病情了解权，即患者有权了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势；二是治疗措施的知悉权，即患者为避免或降低风险，有权选择医方拟将采取的治疗方案和治疗措施；三是医疗费用知晓权，即患者有权掌握自己就医所应承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度等。而患者知情权和选择权的实现需依赖于医方告知义务的履行，显然，本案中的医方并没有履行告知义务，因为，自始自终，医方未能举出能证明自身已履行告知义务的相关证据，而仅主观认为“用药是从患者康复方面考虑”。

关于医方的告知义务和患者知情选择权，相关法律均有明确规定。

《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”

《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”

《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”

《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”

《医疗机构管理条例实施细则 》第62条规定：“ 医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。”

由此可知，在医患纠纷中，医疗中的知情权是指患者有知悉自己的病情、治疗措施、医疗风险、医疗费用和医方基本情况、技术水平及其它医疗信息的权利。如果在不知情的条件下患者被他人处分了这些权利，不管行为人出于善意或恶意，其行为均构成侵权。

诊疗中有哪些事项医方应履行告知义务？

诊疗中医方应当履行告知义务的范围通常有四个方面：一是病情告知。如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、发展趋势和可能发生的危害健康的后果等诊断结论。但出于为防止病情急剧恶化、避免对患者可能或必然造成不利后果的善意考虑，对患者本人的迟延告知为例外。二是治疗告知。如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施以及为避免危险所采取的预防措施。采取手术治疗时，应当由患者及其家属告知并签字同意。三是风险告知。如实告知治疗措施可能或必然产生的危险，或因患者体质特异可能发生的过敏、排异、恶化和并发症等其它损害后果。四是费用告知。如实告知患者治疗疾病所应当承担的费用及其计费依据。

主要包括9种情况：

①医师在患者就诊后，通过必要诊查，作出初步诊断，拟出治疗进一步检查方案，应向病员进行交待。

②当实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应将有关情况告知患者近亲属并及时记录。

③医务人员实施治疗检查等医疗活动，均应向患者或家属交待清楚，并征得其同意，如有多种方案可供选择，应将各种方案的优缺点向患者或家属交待，由患者或家属进行选择，如拒绝治疗或检查，医务人员应当尽力劝说、解释，仍坚持拒绝应签字为据。

④医师开具的处方应清晰可辨，使用标准药名，禁止使用自编代号。除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及戒毒药品外，病员有权持处方选择到其他医疗、保健机构或药店购买。

⑤患者病情变化，应及时告知患者，病危的，应及时开具病危通知单，通知其近亲属。

⑥涉及各种医疗保险、商业保险的患者使用自费药品，应征得患者或家属同意并签字。

⑦手术前必须向患者或家属交待病情及手术的必要性、风险性、麻醉方式及意外、手术并发症、后遗症、预后等，征得其同意并签署相关同意书。

⑧对患者实施医疗技术操作时（如腰穿、胸穿、心包穿刺等）或危重病员进行特殊诊疗操作时，必须对患者或家属交待操作的必要性、注意事项及可能发生的意外、并发症等，征得其同意并签署特殊检查治疗同意书。

⑨以上手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书等，应征得患者本人同意并签字，患者因病不能签署或不具备民事行为能力的，可由患者近亲属或法定代理人或关系人签字。

医方没有尽到告知义务必须承担赔偿责任吗？

侵犯患者知情权，属民事侵权行为，是否应当承担赔偿责任，应视该行为是否符合侵权责任的构成要件而定。包括：行为违法、行为人有过错、有损害后果、行为和损害后果之间有因果关系。因此，侵犯患者知情权并不必然承担损害赔偿责任，只有当侵权行为给患者造成人身、财产或精神损害时，行为人才承担损害赔偿责任。

在医患纠纷中，行为违法，是指医务人员诊疗过程中违反法律、法规、规章或诊疗操作规范，未履行告知义务；行为人有过错，是指医务人员在医疗过程中并非出于故意而是由于过失没有尽到应尽的注意义务，包括履行告知义务；损害后果，是指医务人员的诊疗行为造成了患者人身伤亡或精神损害，如果医方虽然没有履行告知义务，但尚未造成患者实质损害（包括精神损害），那么医疗机构也就不必承担损害赔偿责任；行为和损害后果间的因果关系，是指违法行为与损害后果间存在必然联系，即未告知行为与损害后果间有因果关系，如果没有因果关系，即使未履行告知义务，也不应承担赔偿责任。

从本案情况来看，医方的行为侵犯了患者的知情选择权，医方的未告知义务给患者带来医药费用的损失，且两者有因果关系，符合民法侵权之债法定构成要件，故医院应当依法承担相应赔偿责任。

专家建议：

基层医疗机构及其医务人员应有正确和清醒的认识，且有义务和责任来改进保障患者的知情选择权。对于患者的病情、诊疗以及相应药品的使用，医方应给予相应的说明。少数医务人员认为，患者缺少专业知识，说了也不一定听得懂，我们必须明白，不管患者是否能听懂你必须作出说明，必须予以解释，这是医方的法定义务。如同手术前的风险提示告知，必须要提示，必须要说明。而且，这个提示和说明应该由医院予以举证，故医院应在完善规章制度上多下功夫，在医院书面格式文本上多请法律专家把关。

作者

上海宝山区友谊街道社区卫生服务中心    朱烨

第二军医大学法学教研室   徐青松