作者：北京市和平里医院呼吸科  刘娜

临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状，咳嗽时间≥8周，胸部X线或CT检查阴性，无咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病的非吸烟者或停止吸烟4周者称之为慢性咳嗽。

引发慢性咳嗽的病因很多，最常见的病因有4种：鼻后滴流综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽和嗜酸性粒细胞性支气管炎，这4种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%～95%。

在临床上，遇到慢性咳嗽的患者，在常规治疗无效时，应该首先考虑上述4种病因。

鼻后滴流综合征

有研究认为，鼻后滴流综合征占慢性咳嗽病因的25.5%，为慢性咳嗽病因的首位。

诊断    本病临床表现为发作性或持续性咳嗽，往往伴有鼻后滴流感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感，患者经常清喉，可伴鼻塞、流涕及咽痒；查体可见咽后壁滤泡增生，呈鹅卵石样。患者常伴有变应性鼻炎、感染性鼻炎、鼻窦炎、感冒等病史，并非独立性疾病。

治疗    治疗根据基础疾病而定，如伴有变应性鼻炎可采用糖皮质激素鼻腔吸入(如丙酸倍氯米松，50μg/次，1～2次/日)，或联合第一代组胺受体拮抗剂(如氯苯那敏，4 mg，3次/日，口服)；如由细菌感染所致慢性鼻窦炎可适当应用抗生素治疗。

咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异型哮喘是慢性咳嗽的重要病因，其常常是早期哮喘的一种表现形式，咳嗽可进一步增高气道反应性，若不及时、有效治疗，咳嗽变异型哮喘可能发展为典型哮喘，故应尽早诊断、及时治疗。

诊断    咳嗽变异型哮喘临床表现为刺激性干咳，多以夜间咳嗽为主，临床上常常误诊为慢性支气管炎、气管炎、咽炎等，因此给予大量的抗生素治疗，或仅给予一般的镇咳药，咳嗽不能缓解，患者反复多次求医，使咳嗽成为顽疾，成为患者和医生都感到头痛的疾病。

有上述症状的患者如果支气管舒张或激发试验阳性，或呼气峰流速(PEF)日间变异率≥20%，并排除其他原因引起的咳嗽，可以诊断为咳嗽变异型哮喘。

对于没有相关检查条件的基层医院，患者有上述症状，常规治疗无效时，需考虑咳嗽变异型哮喘可能，如果吸入糖皮质激素、β2受体激动剂或口服支气管扩张剂治疗有效可以反过来诊断咳嗽变异型哮喘。

治疗    常用药物有布地奈德干粉剂200 μg，吸入，2～3次/日；沙丁胺醇气雾剂200～400 μg/次，吸入，2次/日。

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流性咳嗽其发病机制可能与咽、喉、气管的咳嗽受体受反流物刺激，或引起支气管收缩有关，也可能由食管黏膜炎症激发迷走神经介导的咳嗽反射所致。

诊断    患者临床表现为慢性咳嗽，大多发生在日间或直立位，以干咳为主，伴或不伴有相关症状，如胃灼热、反酸、胸骨后灼热感、上腹不适等消化道症状。24小时食管pH值监测是目前诊断胃食管反流性咳嗽最为有效的方法。

对于不能做食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑进行诊断性治疗：

①患者有明显的进食相关咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；②患者伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后灼热感等；③排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、鼻后滴流综合征等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。

满足上述3个条件时，若抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断胃食管反流性咳嗽。

治疗    ①抑酸，常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑，20 mg/次，1～2次/日)；②促胃动力药(如多潘立酮，10 mg，2～3/日)；③如有胃十二指肠基础疾病(如慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡、伴有幽门螺杆菌感染患者等)均应进行相应的治疗。

嗜酸性粒细胞性支气管炎

诊断    嗜酸性粒细胞性支气管炎主要症状为慢性刺激性咳嗽，咳嗽常常是唯一的临床症状。一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。

诊断主要依靠诱导痰细胞学检查。部分患者对环境因素比较敏感，如油烟、灰尘、异味或冷空气常为咳嗽的诱发因素，类似咳嗽变异型哮喘，但患者无气喘、呼吸困难等症状，无气道高反应性的证据，因此不难鉴别。

治疗    嗜酸性粒细胞性支气管炎对糖皮质激素治疗反应良好，通常采用吸入糖皮质激素治疗，如二丙酸倍氯米松，250～500 μg/次，3～4次/日。支气管扩张剂治疗无效。

注意咳嗽治疗的这些误区

误区一：一咳就消炎

咳嗽产生的最常见原因是感染，但上呼吸道的感染多是病毒感染，如普通感冒、流行性感冒、咽炎、支气管炎等。而“消炎药”对病毒没有任何作用。

误区二：一咳就镇咳

镇咳药对于一般的咳嗽是有效的，右美沙芬、福尔可定、可待因的确能有效镇咳。

但不管是外周性镇咳药还中枢性镇咳药，多通过抑制咳嗽反射的各环节起作用，这容易产生3个不良后果：

①掩盖病情，病因未根除，停药后咳嗽仍存在，病情有恶化的可能；

②年老体衰者，由于镇咳后气道分泌物不能排出，易导致呼吸道阻塞，甚至窒息；

③有些中枢性镇咳药长期使用易成瘾。

误区三：一咳就化痰

化痰的主要作用是通过增强气道腺体的分泌和药物分解痰液中的黏性成分，将痰液变稀变薄，从而容易咳出。如果咳嗽产生的原因不是气道的清除能力或气道腺体分泌能力不足，化痰只会使人体对药物的敏感性下降。

误区四：一咳就雾化

雾化治疗将药物分离成小颗粒，利于气道的吸收，可看成是局部用药。局部用药有严格的限制，不可滥用。

如抗生素一般禁止局部使用，因其极易产生耐药性，另外，说明书没有指明可雾化使用的药物，若用雾化途径给药属于超说明书用药，有一定风险。

误区五：一咳就用中药

不同种类的化痰止咳中药在使用上有很大区别，有些适用于“寒性”咳嗽，有些适用于“热性”咳嗽，需要辨证用药。

现代医学认为，过敏性鼻炎和哮喘等疾病属于“同一个气道，同一类疾病”。顽固性咳嗽、慢性咳嗽大多数原因都是非感染性疾病所引起的。

因此，对于咳嗽的诊断，不应一味专注于呼吸道感染性疾病。详细询问病史找到关键线索；经验性治疗时，在无明显感染证据的情况下，应避免使用抗生素，掌握药物使用适应证的情况下，选择其他降低气道反应性的药物。