社区健康管理是社区卫生服务机构为社区居民提供服务的一种全新模式，是国家基本公共卫生服务项目细化和更具体化的重要内容。近2年，各地社区卫生服务机构都在探索各种健康管理服务模式，旨在以居民喜闻乐见的方式开展健康管理工作。

武汉市黄陂区环城社区卫生服务中心在如何实现健康管理与基本公共卫生服务、基本医疗服务的无缝对接、有机融合方面，一直在摸索前行，并取得了一定的成果。

以点带面，构建健康管理架构

建点

中心成立居民健康管理门诊，积极开展健康管理试点工作。中心将以前的慢病俱乐部进行整体改造，形成“健康管理门诊、健康俱乐部、健康小屋”三室一体的服务模式，将签约居民作为优先服务对象，健康自测机为居民提供免费体检服务，所有检测信息将记录到居民健康档案中，家庭医生将以此为依据，为居民量身提供健康宣教、慢病防治知识、心理咨询等全方位健康指导及管理。

健康管理门诊常年由全科医师、健康管理师、全科护士、公共营养师等人员轮流坐诊，对外承诺10项服务，以基本公共卫生服务为基础，健康俱乐部为阵地，以中心所在社区为“圆心”，逐渐向周边社区和村辐射。

扩展到面

中心在多个社区卫生服务站设立相对独立的健康管理室，以全科医师、社区护士、公卫专干组成服务团队，为各社区居民提供基本公共卫生服务、基本医疗服务。同时中心在10个村卫生室建健康管理室，以各村卫生室医师、公卫专干为主体，中心下派人员到各村进行一对一驻点帮扶，制定帮扶计划及帮扶工作内容，为各村村民开展健康管理相关工作。

中心健康管理门诊为所有健康管理室的龙头，各健康管理室为健康管理工作的执行者，面对社区居民和村民开展健康监测、分析、评估及随访指导工作，同时制定个性化的家庭健康计划提升书。

基本医疗服务是健康管理的基础，中心规定门诊各科室一律设置健康教育处方电子模板，为首诊患者发放个性化的健康教育处方，健康教育处方模板达到48种。同时，由健康管理门诊每天收集住院患者中重点人群信息，并提供指导及筛查工作，并由管床医护到患者床边进行健康宣教、健康指导等，这样，全科诊室与健康管理门诊之间能信息互通，对前来就诊的慢病人群进行共管。

开展特色服务，   不断提升社区健康管理能力

为了体现中心特色，2013年，中心以中医特色为主，成立个性化的中医减肥干预门诊。中心轮流选送相关人员到市级医院进修学习相关专业知识和技能，要求为每一位干预对象设立一套个性化的减肥方案、建立个性化的减肥档案，然后对每位干预对象进行随访管理。

中心成立中医内科、中医康复理疗科，将中医特色诊疗运用于慢病人群及残障人群、妇女、儿童等各类重点对象的指导与服务中，为辖区居民提供 “简、便、廉”的中医药特色服务。

制定全员培训计划，建设健康管理队伍

为了提升中心健康管理服务品质，中心制定了动员全员学习，并形成参与学习有奖的机制。

中心要求全员全年参加各类培训必须达到每人每年10次，由医护科把关，记入绩效考核评分。分类将职工的论文及发表的文章进行收集，分别给予不同的奖励，对于有能力参加自学并取得职称和文凭的提供优惠政策，同时对在校获奖及考取重点院校的职工子女发放奖品及奖学金等。

（中国工程院院士王陇德(前排右一)来中心指导工作，中心主任李威(前排右二)介绍相关情况。）

管理者说

健康管理是一个长期、动态、连续、周而复始的过程，只有长期坚持，通过有目标、有指导、有计划、有跟踪的个人健康的改善和促进，才能更好地促进健康、拥有健康。让社区居民拥有自己的健康阵地，做自己健康的管理师是我中心健康工作的目标。“为您的健康保驾护航”是我们的承诺。下一步，中心在探索健康管理服务的基础上，会将健康管理工作向各社区及村全面展开，让健康管理真正惠及于民。

—— 武汉市黄陂区前川街环城社区卫生服务中心主任　李威

本刊记者

王夏玲