1956年建院的天津市东丽区军粮城医院，已有66年的发展史。2011年，为响应国家发展社区卫生服务的号召，医院正式转型为基层医疗卫生机构，并加挂天津市军粮城街社区卫生服务中心牌子，承担辖区基本医疗及基本公共卫生服务。2021年，医院通过评审成为天津市第一批“社区医院”创建单位。曾先后获得“天津市妇幼保健工作先进集体”“天津市民心工程优秀基层医疗卫生机构”“天津市2020年度绩效评估优秀单位”“2021年天津市五一劳动奖状”“天津市东丽区卫生系统先进党组织”等荣誉称号。

提升人员能力建设，为糖尿病管理提供有力支撑

2015年，军粮城医院开始建设糖尿病门诊，当时的门诊仅提供糖尿病诊疗服务，且只有1名医生出诊。近年来，医院积极拓展服务范围和内容，持续强化人员能力建设。一是通过家庭医生签约服务能力提升年活动，定期开展院内培训。陆续派送医护人员参加首席糖尿病医生、首席糖尿病护士、糖尿病健康教育师、健康管理师等多项培训，提升全科医生糖尿病诊疗和管理能力。二是探索全科医学糖尿病亚专长的医教研一体化发展。2021年成立全科医学科，下设全科医学门诊、全科病房、全科医学教研室和全科医学教学门诊，为全科医生搭建学科发展平台。教学相长，同年成为国家级全科医生住培基地基层实践基地，天津市首批全科医学继续教育示范性社区基地。同时，借助与区级医院东丽医院开展医教联体服务模式，通过派遣上级医院内分泌专家坐诊带教，促进基层糖尿病的管理和教学能力不断提升。三是积极开展基于标准化全科门诊建设的天津基层数字健共体工作，成立慢病健康管理中心，家庭医生运用信息化平台对糖尿病患者进行院内院外全周期管理，持续追踪患者血糖变化，准确判断病情，督促患者精准用药。跟上级医院信息共享，上级医院的医生可参与会诊、转诊服务，从服务流程上打通既往医防融合的壁垒，在此过程中，全科医生糖尿病管理能力也大幅度提升，并通过信息化、制度化、业务监管与绩效考核等手段，激励团队为辖区糖尿病患者提供规范化的健康管理服务。

探索“一体两翼”，全方位开展糖尿病管理

 “一体”是指以患者病情实际现状和需求为服务主体，“两翼”为社区基本管理与中心重点管理相结合的形式。糖尿病管理团队中以家庭医生团队为网底，以国家基本公共卫生服务为抓手，对签约的糖尿病居民进行社区基本管理，通过初步评估，对社区患者进行分层分类管理。对于病情不稳定的患者及时流转到健康管理师处开展中心重点管理。将病情不稳定的人员纳入重点关注对象后，健康管理师会为糖尿病患者提供一对一管理服务，包括为居民预约门诊、提醒就诊、诊前体检、就诊时提供免费的血糖监测、免费并发症筛查、健康教育与健康指导、向上转诊及预约挂号等服务内容。诊后还与居民建立远程联系机制，通过天津市基层数字健共体线上小程序和微信群，定期发布健康教育信息和血糖异常情况预警，对于病情不稳定的患者提供转诊和挂号服务，真正实践线上线下、全方位、个性化管理。

“一体两翼”糖尿病管理模式运行至今取得了较好的效果，签约的糖尿病患者中规范管理率达到99.68%、管理达标率达到63.6%、患者满意度达到95%。

通过4年的实践与探索，原来的糖尿病门诊逐渐发展成为糖尿病示范门诊单元，完成了从“以疾病为中心”向以“健康为中心”的服务模式转变，做实做细医防融合，取得了较好的效果，为建设基层慢病管理中心积累了宝贵经验。

基层医疗机构要实现“强全科、精特色、重融合”的发展目标，工作中要注重医防融合理念的贯穿，在制度、流程、规范和管理中一一体现。特色科室的创建要与“大医院”错位发展，就必须在原有社区服务中心基础上定位新的服务内涵，只有了解了与居民健康相关的急、难、愁、盼问题，才能明确定位特色诊疗服务，最终在社区卫生服务中心和二三级医院之间找到平衡。

下一步，医院将成立临床特色诊疗中心，精心打造特色科室服务（糖尿病专病门诊），着眼于全科医生的糖尿病管理亚专长能力的培养，为学科建设提供基础和有力支撑。同时通过盘活院内资源，形成慢病管理和特色科室的院内正循环，使原本需要转诊的常见健康问题在院内就可以解决，提升居民基层就医体验感、获得感。